淺談重大疾病醫療保障水平的提升策略

孫叢叢

摘 要：重大疾病治療費用太高，會給每個家庭帶來巨大的經濟壓力與生活沖擊。基于此，本文對社保大病保險和商業大病保險作出研究，提出了一些措施，以便提高重大疾病醫療保障水平，為廣大群眾的美好生活提供保障。

關鍵詞：重大疾病;醫療保障水平;提升策略

我國每年新增的重大疾病患病人數大概一千萬左右，價值醫療技術進步、人口老齡化等問題，醫療費用也增加很多，這給很多家庭帶來了經濟壓力，這些高昂的醫療費與醫藥費，讓很多原本幸福的家庭一夜變貧。重大疾病是指醫治花費巨大且在較長一段時間內嚴重影響患者及家庭的正常工作及生活的疾病。所以能滿足如下3個特點的疾病均歸為重大疾病：第一危害到生命安全，第二需要償付高昂的治療費用，第三對患者的生活質量產生較大影響。

一、重大疾病醫療保障現狀

我國現階段基本醫療保險的覆蓋率已經達到99%，重大疾病醫療費用可以將報銷，醫保有一定的報銷比例。然而我國大病保險的原則是“廣覆蓋、保基本”，基本之上的高額醫療費用成為人們關注的問題。解決醫療費用問題一方面是靠社會保障體系，就是我們常說的大病醫療保險，另一方面是靠商業保障體系，也就是我們常說的重大疾病商業保險。大病醫療是為保障重大疾病醫療需求而建立的專項醫療保險基金，用于支付參加基本醫療保險的參保人員，年度內累計發生的超過最高支付限額以上的醫療費用。而且患有重疾病人即便日后康復也很難繼續原先的工作，康復費用和營養費等費用也成為巨大經濟缺口。這就需要社會醫療保障和商業健康險有效結合，進行風險轉移，除了配置社會基本醫療保險和大病保險外，還應該將重大疾病商業保險作為有效的補充，積極推廣。

重大疾病保險是指被保險人在保險期內發生合同約定的疾病，并達到約定疾病狀態，或實施了約定的手術時，由保險公司給付保險金的一種健康保險。重大疾病保險設計的原理是保障被保險人得了重大疾病之后所需藥的巨額費用，包括：一是因被保險人支付因疾病、手術、治療所花費的高額醫療費用;二是為被保險人提供經濟保障，盡可能減少或避免被保險人家庭經濟困難，已維持正常生活和后續治療。重大疾病保險不僅能幫助被保險人支付高額的醫療費用，同時能給被保險人未來的生活帶來一定的經濟補償，其可以作為社會醫療保障的有效補充。

二、重大疾病醫療保障存在的問題

第一，經辦機構籌資水平普遍偏低，很難保證重大疾病醫療保障措施達到實際效果。一方面，我國社會醫療保障體制的原則是“廣覆蓋、保基本”，隨著醫保參保覆蓋率的提高，醫保基金籌資率有所提高，但保障基本醫療尚存在缺口。另一方面招標的商業承辦機構因籌資水平低，加上地方政府對必要的、合理和經辦管理費用和盈利空間不予認可，根本實現不了“收支平衡，保本微利”，大都將重大疾病保險折中為“準經辦”模式。

第二，相關制度的不完善制約了重大疾病保障作用的發揮。一方面，針對重大疾病的醫療費用報銷政策不穩定。基本醫療報銷每年都不一樣，視基金使用情況松緊變化，這樣針對重大疾病患者的報銷待遇產生了較大的影響。另一方面，對于已經中標的重大疾病保險的商業承辦機構的招投標機制、業務承辦監督、退出機制等都缺乏相應的管理規章制度，導致重大疾病保險的有效供給和有效需求之間存在較大的差距。

第三，信息不對稱導致的道德風險和權力尋租行為。其一，疾病的評估、調研、調查等諸多環節上，患者、醫生、以及社會和商業經辦機構掌握的信息并不完全一致。信息的不對稱致使逆向選擇和道德風險的產生。其二，信息不對稱導致政府、醫院及重大疾病報銷承辦機構管控醫療行為的機制難以建立。

第四，經辦機構的服務能力和水平有待提高。一方面專業人員隊伍素質參差不齊。由于其文化素質、醫學背景及道德素養等方面水平不一，在對重大疾病醫療條款的解讀上和實際情況存在偏差，專業能力有待提高。另一方面基礎數據和重點醫療案例的積累較少。商業承辦機構缺乏參保群眾及相關基本醫保的相關數據，再是承辦機構缺少對典型重大疾病案例的研究和整理。

三、提升重大疾病醫療保障水平的具體策略

1建立完善重大疾病醫療保險的籌資機制。目前大多地方醫保基金入不敷出，建議應該增強大病保險籌資的水平和能力，適度提高參保人基本醫保繳費額度或者補貼，擴大基金規模，確保基金可持續運行。建議對有條件的參保單位或者個人分檔次增加重大疾病專項醫保項目，保費可以由企業作為福利全額承擔，也可以和職工分擔，其可承擔重大疾病引起的政策外醫療費用及收入損失。

2合理確定重大疾病醫療保障的標準、范圍等方面內容。合理確定合規醫療費用的具體范圍，將治療過程中的一些特殊器材、藥品納入報銷范圍，減輕患者醫療費用的實際壓力。切實依據籌資能力和規模確定支付比例，不能隨意提高或者減低。鼓勵地方根據當地的實際情況探索按照實際醫療費用和按病種相結合來確定保障方案。提倡省級統籌，各市分級部署，與商業保險接軌，加強與商業承辦機構合作，多方籌資，風險共擔，切實減輕重大疾病患者的經濟負擔。

3完善重大疾病保障的機制。一是各級政府完善工作協調機制。在各級工作領導小組框架下建立相關部門共同參與的重大疾病保障工作協調機制，及時通報情況，定期研究典型案例，解決保障工作中遇到的問題。二是規范重大疾病保險的招投標管理機制。一方面要遵循責任共擔原則，以服務質量為主，避免惡性價格競爭的粗放式經營，另一方面建立科學合理的重大疾病保險虧損責任分擔機制。三是加快整合資源。盡快整合由多頭管理的局面，簡化工作程序。四是加強政策的宣傳和解讀，進一步統一各地區對重大疾病保障工作的思想認識，深刻理解文件及相關政策的精髓。五是借鑒國外的做法，適應科技的發展，醫療水平的提高和疾病的變化，適時修改我國的疾病定義及使用規范。

4推行醫保信息化建設。由政府牽頭，強力推進醫療機構、衛生、人力資源與社會保障等部門之間信息聯網，加強基本醫療、重大疾病保險、醫療救助、疾病應急救助、商業保險和慈善救助等制度的銜接，發揮優勢互補作用，形成保障合力，為各方銜接提供信息支撐。承辦機構利用聯網平臺和勘察體系及異地結算平臺，現場監控、聯網結算，方便患者就醫結算，杜絕違規行為。

5承辦機構加強專業基礎建設。一是強化人才隊伍建設。打造一支由執業醫師、醫學背景和保險業務管理經驗的復合型的重大疾病保險專業團隊，制定合乎市場需求的專業化人才組合。二是完善信息平臺系統建設。建立具有參保人信息、客戶服務、醫院管理等多種功能的信息管理平臺。建立商業保險與基本醫保、醫療機構信息共享機制。三是發揮機構網絡優勢，盡快實現跨省異地結算服務，并利用網點機構對省外醫院的醫療費用進行實時監督。四是加強數據積累。推動數據模型等標準的建立，全面提升重大疾病的精算、統計、定價及風險管理水平。

此外，加大宣傳消除信息不對稱。在重大疾病保障措施的宣傳上要加大力度，讓人們充分認識到重大疾病風險的重要性，發生重大疾病時應該何種程序報銷，才能降低經濟壓力。同時也鼓勵人們根據自己的實際去購買相關的重大疾病醫療保險，降低未來生活的風險。同時，積極利用現有平臺為重大疾病患者提供健康咨詢。利用社區衛生服務中心的基層醫療服務功能和現階段的家庭簽約醫生網絡，提供網格化服務，定期為重大疾病患者體檢并提供專業的健康咨詢服務，提高重大疾病預防水平，當患者選擇在網絡平臺進行醫療服務時可減免支付費用。

參考文獻

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