陰囊合并腹壁、大腿壞死性筋膜炎1例報(bào)告

黃靜

【摘 要】目的：壞死性筋膜炎（necrotizing fasciitis，NF）是表現(xiàn)為皮膚、皮下組織、筋膜以及肌肉的廣泛壞死的壞死性軟組織感染;NF分為4型;NF依據(jù)誘因、癥狀、特殊體征、輔助檢查、手指試驗(yàn)及與其他感染性軟組織病鑒別后確診;早期徹底清創(chuàng)、局部創(chuàng)面敷料更換、持續(xù)腹腔和腹壁抗菌藥物灌、沖洗和創(chuàng)面負(fù)壓封閉沖洗引流技術(shù)（vaccum sealing drainage，VSD）、早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染、高壓氧艙、大量免疫球蛋靜脈給藥、全身營(yíng)養(yǎng)支持和并發(fā)癥的積極治療可以大大減少NF的死亡率。

【關(guān)鍵詞】壞死性筋膜炎;陰囊;感染;治療

【中圖分類號(hào)】R8 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1002-8714（2020）02-0-01

1 病例資料

患者，男，65歲，因“陰囊、腹壁及雙側(cè)大腿腫痛2天，少尿1天”入院。家屬代訴患者2天前無明顯誘因出現(xiàn)出現(xiàn)陰囊腫痛，伴瘙癢，隨后逐漸蔓延至雙側(cè)下腹部及雙側(cè)大腿，就診當(dāng)?shù)蒯t(yī)院予輸液治療后癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，期間患者自覺陰囊疼痛難忍，自行口服止痛藥（具體不詳）。1天前患者出現(xiàn)意識(shí)模糊，言語對(duì)答尚可，伴頭暈，尿量減少（具體不詳）。既往高血壓病史30余年，平素未規(guī)律服用降壓藥及監(jiān)測(cè)血壓。入院查體：陰囊、雙側(cè)下腹部及雙側(cè)大腿腫脹明顯，雙腹股溝區(qū)及陰囊青紫，皮膚表面可見多個(gè)張力性水皰，局部破潰，雙側(cè)大腿可見大面積散在皮疹。皮膚表面張力高、皮溫高，觸之捻發(fā)感。輔助檢查：CRP 277.74↑ mg/L、WBC 6.9 109/L、NEUT% 82.2%、RBC 3.88↓1012/L、PLT 96 109/L;TP49.7↓g/L、ALB 26.8↓g/L、UREA 16.4 ↑mmol/L、CREA 400↑umol/L，BNP 1920↑ pg/ml;血?dú)夥治觯篜H 7.29、PO2 64mmHg、PCO2 20mmHg、HCO3-9.6mmol/L、BE-14mmol/L、Lac 5.3mol/L。彩超：雙側(cè)大腿皮下軟組織積液聲像。腹部CT平掃：下腹部腹壁及陰囊軟組織內(nèi)積氣，部分軟組織缺損影像;睪丸鞘膜積液;右腎點(diǎn)狀小結(jié)節(jié);雙肺縱隔CT平掃：雙肺散在斑片狀、片絮狀滲出影，雙側(cè)胸腔積液。入院診斷：1.感染性休克;2.陰囊、腹壁及大腿壞死性筋膜炎？;3.急性腎功能衰竭;4.內(nèi)環(huán)境紊亂（代酸、呼堿、乳酸酸中毒）;5.高血壓2級(jí)，高危組;6.肺部感染;7.胸腔積液;8.右腎結(jié)石。入院后積極經(jīng)驗(yàn)性抗感染、抗休克、維持水電解質(zhì)平衡、積極術(shù)前準(zhǔn)備后急診在全麻下行“陰囊、腹壁對(duì)穿清創(chuàng)、引流術(shù)”，術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)一步對(duì)癥治療，換藥2次/日，經(jīng)抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持、對(duì)癥支持等治療后復(fù)查感染指標(biāo)等明顯下降，轉(zhuǎn)入普通病房繼續(xù)治療，換藥20余天后行“陰囊、腹壁清創(chuàng)術(shù)”縫合切口，患者病情平穩(wěn)后出院，病程中患者體重減輕約15斤。

2 討論

壞死性筋膜炎是臨床上較少見且病情十分嚴(yán)重的壞死性軟組織感染，可表現(xiàn)為皮膚、皮下組織、筋膜以及肌肉的廣泛壞死[1]。嚴(yán)重可致感染性休克和多器官功能衰竭，甚至危及生命。因此，了解該疾病的診療有利于提高患者生存率。NF分為4型：Ⅰ型多為多種細(xì)菌混合感染;Ⅱ型僅由化膿性鏈球菌感染;Ⅲ型為海洋弧菌屬、梭菌屬感染;Ⅳ型為真菌感染[2]。會(huì)陰部壞死性筋膜炎常累及會(huì)陰、外生殖器、肛門及周圍軟組織，會(huì)陰部環(huán)境復(fù)雜且皮膚褶皺多，外加會(huì)陰部部分淺筋膜與腹前壁筋膜、陰囊肉膜及陰莖淺筋膜延續(xù)，局部感染甚至蔓延至前腹壁，導(dǎo)致感染率增高[3]。肛周膿腫為引起該病常見病因。該患者無明顯誘因。合并糖尿病、慢性腎功能衰竭、肝硬化、肥胖以及因各種原因服用免疫抑制劑的患者更易罹患本病[2]。本例患者出現(xiàn)陰囊蔓延至腹壁及大腿的壞死性筋膜炎并感染性休克，同時(shí)合并急性腎功能衰竭，死亡率高，經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈出院。

NF的診斷主要依據(jù)疾病的誘因、癥狀、特殊體征、輔助檢查、手指試驗(yàn)與其他感染性軟組織病鑒別后確診。由于NF缺乏特異性，早期應(yīng)與丹毒、蜂窩織炎軟組織疾病相鑒別。該病目前公認(rèn)的最佳方法為手指試驗(yàn)即局麻下行2CM左右深達(dá)深筋膜的切口，若能輕易沿組織間隙將皮膚與筋膜分離，則手指實(shí)驗(yàn)陽性，應(yīng)高度懷疑壞死性筋膜炎[4]。

NF感染重、死亡率高，早期徹底清創(chuàng)引流減壓術(shù)是治療該病的關(guān)鍵。發(fā)病24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行手術(shù)，可以大大減少死亡率。徹底清創(chuàng)、局部創(chuàng)面敷料更換、持續(xù)腹腔和腹壁抗菌藥物灌、沖洗和VSD都有助于減少感染病灶的加重。高壓氧艙和大量免疫球蛋白靜脈給藥對(duì)該病治療有一定作用。早期經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用廣譜抗生素抗感染，待細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏結(jié)果后及時(shí)更換敏感抗生素。全身營(yíng)養(yǎng)支持和基礎(chǔ)疾病及并發(fā)癥的對(duì)癥支持治療也至關(guān)重要[5]。NF病情發(fā)展迅速，死亡率高，臨床醫(yī)生應(yīng)該早期診斷，早期治療，使患者得到最及時(shí)的治愈。

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