維持性血液透析患者閉經5年后意外妊娠1例

【中圖分類號】R692.4 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-070-01

1、臨床資料

患者何某，女，38歲，2014年7月在解放軍昆明總醫院確診“慢性腎功能衰竭尿毒癥期”，原發病不詳，維持性血液透析治療至今。患者開始透析半年后閉經，于2018年9月5日轉入我院血透中心繼續透析。入院時一般情況較差，納差、睡眠差，大便正常，24小時尿量約100ml，體重40kg，身高1.45m，血壓在180/110mmHg左右，HGB：98g/L，P：1.92mmol/L，Ca2+：2.49mmol/L，ALB：37.8g/L，iPTH：371pg/ml。入院后給予每2周5次透析，4次HD，透析器150U;1次HDF，透析器15H，血流量在250-270ml/min，抗凝劑為肝素首劑12mg，追加8mg/H，每次透析結束前給予左卡尼汀注射液1g，IV，重組人促紅細胞生成素5000U/W注射，Kt/ V在1.2-1.6左右。透析1年后患者一般狀況明顯改善，精神、飲食好，睡眠稍差，每晚口服艾司唑侖1mg安靜入睡。血壓140/80mmHg左右，2018年8月18日化驗HGB：119g/L，P：1.61mmol/L， Ca2+：2.41mmol/L，ALB：38.1g/L，iPTH：224pg/ml。2019年10月底，患者每次透析都會發生低血壓，給予多次上調干體重，效果不佳，給予腹部B超檢查，發現宮內單一活胎，胎齡18周+，聽診胎心音正常。患者頓感詫異，簡直不敢相信。患者家庭貧困，意外妊娠前一直服用ARB降壓藥物，因此建議患者去上級醫院終止妊娠，患者及家屬商量后于2019年11月6日在昆明醫科大學第二附屬醫院行引產術。出院后回我院繼續維持性血液透析治療。2019年11月15日化驗HGB：77g/L，P：1.48mmol/L，Ca2+：2.26mmol/L，ALB：32.7g/L，iPTH：474pg/ml，給予加強營養，規律透析，加大促紅素劑量，加強補鐵及葉酸等處理后，患者血色素逐步恢復正常，精神、食欲明顯好轉，2020年1月4日復查HGB：110g/L，P：1.83mmol/L，Ca2+：2.43mmol/L，ALB：41g/L，iPTH：502pg/ml ，鐵蛋白330ng/ml，鐵飽和度27%。患者術后1月至今，月經規律，經量正常。囑患者采取避孕措施。

2、討論

維持性血液透析患者因各種內環境紊亂和毒素等因素的影響，存在多種并發癥，不建議妊娠。隨著透析技術的發展，明顯改善了妊娠成功率。然而透析患者常常面臨著尿毒癥毒素、容量負荷、惡性高血壓、先兆子癇及妊娠期間增加的胎兒代謝廢物等不良情況，以及意外妊娠前長期服用ACEI、ARB藥物，所以透析患者意外妊娠后往往會選擇終止妊娠。透析婦女妊娠的早期診斷比較困難。透析患者常有月經紊亂，特別是閉經者，像本例患者閉經5年后成功妊娠，實屬罕見。另外透析患者早孕反應如惡心、嘔吐、腹部不適常不典型，即使有早孕反應，也易被誤認為是尿毒癥癥狀。還有，透析患者妊娠試驗常不敏感，慢性腎衰竭非妊娠婦女HCG也有臨界的增高，即使仍然排尿的妊娠患者，妊娠試驗也并不準確。以上這些原因往往導致診斷不及時。據統計，透析婦女妊娠確診時平均胎齡為16周。所以，對于育齡期透析患者，不能解釋的透析相關低血壓要考慮妊娠的可能。非計劃妊娠會給孕婦和胎兒帶來非常嚴重的后果。因此，對于生育期的透析患者，要特別強調計劃妊娠，在腎科、產科和新生兒科醫師的充分討論和配合下妊娠。[1]由于長期透析患者妊娠的風險極大，除非強烈要求生育，否則應積極采取節育措施。本例患者為我院血液透析中心成立2年來第1例成功妊娠者。如何避免計劃外妊娠、提高計劃外妊娠的早期診斷及時采取相應措施以及如何指導計劃妊娠、如何確保妊娠期母子平安順利分娩等問題，需要我們廣大同仁進一步學習和探討。

參考文獻

[1]王質剛.血液凈化學.4版.北京：北京科學技術出版社.2016：662-670.

作者簡介：賈義和（1973.08），男，湖北應城人，漢族，本科學歷，主治醫師，研究方向：血液透析。