小兒七氟烷吸入麻醉術后躁動的研究進展及藥理學預防

唐佳 胡憲文

摘要：躁動是全麻術后常見且后果最為嚴重的并發癥之一。小兒術后躁動指患兒出現的一種意識與行為分離的精神狀態。患者表現為興奮、躁動和定向障礙，出現不適行為，如無意識亂動，語無倫次，哭喊或呻吟等。術后躁動雖然大部分是自限性的，若處理不當或不及時可導致術后出現許多并發癥，甚至影響手術的成敗，危及患者生命。了解全麻患者術后躁動的危害、原因以及藥理學預防對我們臨床工作有重要的指導意義。

關鍵詞：小兒;七氟烷;術后躁動;藥理學預防

【中圖分類號】R246.4 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-228-02

七氟烷麻醉誘導迅速、蘇醒快、麻醉平穩、對呼吸循環影響小，目前已經廣泛應用于小兒手術麻醉，但是臨床觀察發現小兒七氟烷吸入麻醉術后躁動的發生率較高，其機制尚不完全清楚。躁動的發病因素和機制非常復雜，是多種因素共同作用的結果。因此，如何根據高危因素來評判躁動的發生，有效的進行藥理學預防以及對躁動的恰當處理，保障患者生命安全是我們臨床工作中關注的問題。本文結合近期相關文獻對小兒七氟烷吸入麻醉相關術后躁動的機制、原因、危害以及藥理學預防進行綜述。

1.小兒七氟烷吸入麻醉術后躁動發生的相關原因分析

1.1 年齡因素：近年來據文獻報道，以七氟烷誘導維持為主的兒童術后躁動的發生率高達56%。也有文獻報道患兒年齡越小，躁動發生率越高。這可能是年齡較大的兒童適應能力較強，良好的術前溝通可以減輕焦慮程度，年齡小的患兒對家長依賴性較強，面對陌生的環境恐懼感倍增。

1.2 藥物作用因素：①術前應用東莨菪堿可致術后定向力障礙及躁動不安。②氯胺酮麻醉后可出現“分離現象”，表現為興奮、噩夢、呻吟等。③術中鎮痛不完善是引起術后躁動的主要因素，吸入麻醉藥可增強這種作用。

1.3 手術因素：賈鵬云報道，扁桃體手術與甲狀腺手術患兒躁動發生率高，呼吸道手術次之，然后為開胸和腹上區手術。在國外的一項前瞻性研究中也發現，耳鼻喉手術是導致小兒躁動的一個獨立危險因素。還有數據表明急診手術患兒術后躁動發生率高于擇期手術。

1.4 導管刺激因素：有數據報道，全麻術后躁動225例患者中，氣管導管刺激占65.77%，導尿管刺激占11.11%。留置導尿管是侵入性操作，患兒清醒后對導尿管刺激不認識，產生無意識的反射性對抗。氣管導管作為強烈的應激源，術后患者意識初步恢復，感受到不適感，特別是在導管內吸痰時。

2.術后躁動的危害

2.1 部分患者躁動嚴重時會有暴力傾向，企圖拔除引起患者難受的導尿管、氣管導管、胃管等。肢體不自主運動及身體抬高會引起窒息、傷口出血、墜床引起骨折等，甚至對醫護人員造成威脅。

2..2 腦外科手術、耳鼻喉手術需要患者術后安靜，一旦發生躁動而未得到及時的處理，將對手術效果造成極大的影響。例如腦外科手術患者躁動時可引起顱內出血、腦水腫、甚至腦疝，危及生命。

3.藥理學預防

3.1 術前用藥：大量研究發現小兒七氟烷麻醉術后躁動是可以預防的，可以通過適度鎮靜充分鎮痛來降低躁動的發生率。Ozengiz等在術前讓患兒口服咪達唑侖，結果發現能夠明顯降低躁動的發生率。同時在術前給予一定劑量的加巴噴丁口服液能夠減少七氟烷相關的急性躁動的發生。加巴噴丁，γ-氨基丁酸類似物，結合α2-δ亞基的背根神經節的電壓門控鈣通道。加巴噴丁與這些通道的結合抑制了興奮性神經遞質的釋放，阻止了疼痛刺激的傳播，與阿片類藥物和苯二氮卓類藥物相比，這種藥物在治療術后疼痛和躁動方面具有有效性且副作用較小。加巴噴丁已用于控制急性圍手術期病情，如術前焦慮，術中減弱有害刺激的血流動力學反應和術后疼痛，譫妄，惡心和嘔吐。

3.2 術中用藥：術中合理的使用一些藥物能夠減少術后躁動的發生。Kanaya A等在小兒七氟烷吸入誘導期間靜脈注射3ug/kg可樂定預防用于七氟烷進行麻醉的術后躁動。此外國外也有相關文獻表明術中輸注奈福泮可有效預防和減輕鼻腔手術后的急性躁動的發生和嚴重程度，而不會延遲拔管時間。

右美托咪定是一種高效、高選擇性的腎上腺素能α2受體激動劑，它抑制神經元放電，能產生鎮靜、適度鎮痛作用。不少研究探討術中持續輸注低劑量右美托咪定對地氟烷為揮發劑的小兒扁桃體切除術后躁動的影響，得出術中持續輸注低劑量的右美托咪定可減少術后躁動和疼痛，同時不會影響患者復蘇時間和血流動力學的穩定性。小兒七氟烷麻醉后靜脈單劑量使用右美托咪定1ug/kg，術后躁動發生率為22.5%，

明顯低于對照組60%。同時也有研究表明，在七氟烷麻醉蘇醒前給予右美托咪定可以大幅度降低躁動的發生，使得小兒可以平穩的蘇醒過來。

3.3術畢用藥：Sugammadex是一種用于氨基甾體非去極化肌肉松弛劑的選擇性結合劑。它用于逆轉全身麻醉期間誘發的NMB。之前的一項研究表明，與新斯的明相比，sugammadex對殘余術后肌松的恢復有良好效果。鑒于其眾多的有利影響，sugammadex可降低術后躁動的發病率。與對照組相比，sugammadex組的躁動和術后芬太尼使用率均較低。很少有研究涉及sugammadex在減少兒童EA中的療效。在兒童中使用sugammadex缺乏證據是因為進行此類研究涉及道德問題，接下來還需要進一步進行研究證明sugammadex使用的安全性。

另外，可通過降低或消除疼痛減輕小兒七氟烷麻醉術后躁動發生。地佐辛可通過鎮痛作用減輕術后躁動的嚴重程度。有證據表明，地佐辛的鎮痛和鎮靜作用可能是由于它們各自的轉運蛋白抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺再攝取。An LJ等證實了在術畢推注0.1mg/kg地佐辛可降低兒童術后躁動的發生率和嚴重程度。此外還有研究結果顯示七氟烷復合骶管阻滯術后躁動的發生率為17%顯著低于單純七氟烷麻醉術后躁動的發生率53%，證明了骶管阻滯能顯著降低七氟烷吸入麻醉術后躁動的發生率。

4.小結

術后躁動是小兒麻醉中常見并發癥，嚴重者會對小兒的生理和心理以及術后恢復產生不良的影響。引起七氟烷麻醉術后躁動的發生是多方面協同作用的結果。因此可通過心理安慰、對癥處理、消除不良刺激、充分鎮痛、給予藥物預防等措施幫助每一位全麻患者平穩度過躁動期。亦可降低全麻術后躁動的發生率。七氟烷引起的小兒全麻術后躁動的機制還不完全清楚，雖然進行了大量的臨床試驗研究觀察，但是還不夠深入。從分子水平研究七氟烷引起兒童術后躁動的機制并針對七氟烷引起小兒躁動的機制進行相應的處理將是麻醉領悟亟待研究的課題。

參考文獻：

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