顱腦損傷合并多發傷預后影響因素的分析

黃元飛 趙立孝 吳燕 余長智

摘要：目的 探討臨床常用各項評分對顱腦損傷合并多發傷患者患者預后的評價，構建模型驗證能力。 方法 選擇78例顱腦損傷合并多發傷患者作為研究對象，完善各項評分，觀察1月內預后情況，應用各項評分判定患者預后，并進行單因素和多因素Cox回歸分析。 結果 ?本研究78例患者死亡率15.38%;GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是顱腦損傷合并多發傷患者1月內死亡的獨立影響因素;GCS增加1分死亡風險降低至原來的66.50%，APACHE-II增加1分死亡風險上升至原來的121.70%，CRMAS增加1分死亡風險降低至原來的65.50%;APACHE-II對顱腦損傷合并多發傷預后具有預測效果，臨界值為40.81時具有最佳特異度和敏感度。結論 ?顱腦損傷患者救治中迅速積極完善GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS評分有助于預后判斷，其中APACHE-II≥40.81對顱腦損傷合并多發傷預后具有預測效果。

關鍵詞：顱腦損傷;多發傷;預后

【中圖分類號】R651.1 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-065-02

Analysis of prognostic factors of craniocerebral injury combined with multiple injuries

YuanfeiHuang ?LixiaoZhao ?YanWu ?ChangzhiYu

The first Division Hospital of Xinjiang Production and Construction Corps Emergency ward ?Xinjiang ?Aksu 843000

[Abstract] Objective To evaluate the prognosis of patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries by various clinical scores， and to establish model verification ability. Methods a total of 78 patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries were selected as the study subjects， and all the scores were improved to observe the prognosis of the patients within 1 month. The prognosis of the patients was determined by all the scores， and univariate and multivariate Cox regression analysis was performed. Results The mortality rate of 78 patients was 15.38%. GCS， Apach-II， MHIPS and CRMAS were independent influencing factors of death within 1 month in patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries. The risk of death by 1 point increased by GCS reduced to the original 66.50%， the risk of death by 1 point increased by Apache-II increased to the original 121.70%， and the risk of death by 1 point increased by CRMAS reduced to the original 65.50%. Apache-ii has predictive effect on the prognosis of craniocerebral injury combined with multiple injuries， and has the best specificity and sensitivity when the critical value is 40.81. Conclusion The rapid and active improvement of GCS， Apach-II， MHIPS and CRMAS scores in the treatment of patients with craniocerebral injury contributes to the prognosis judgment， among which Apach-II ≥40.81 has predictive effect on the prognosis of patients with craniocerebral injury combined with multiple injuries.

多發傷指由同一原因導致的人體兩處及兩處以上軀干、臟器等嚴重損傷。近年來，隨著我國基建和交通的飛速發展，各類高能量因素引起的嚴重創傷隨之增加，車禍、墜落傷逐漸增多，其中顱腦損傷合并多發傷是最為嚴重的一種，其病情復雜、傷情變化快、危害巨大、救治困難，可引起多種并發癥，給臨床救治和預后轉歸帶來考驗[1]。顱腦損傷合并多發傷受到多種因素的影響，為改善預后，有效控制影響因素，本研究選擇2019年1月至2020年1月期間本院收治的顱腦損傷合并多發傷患者78例的臨床資料作為研究對象，回顧性分析影響因素，為顱腦損傷合并多發傷的急診救治提供依據，現報道如下。

1 ?資料與方法

1.1 ?一般資料 ??選擇2019年1月至2020年1月期間本院收治的顱腦損傷合并多發傷患者78例作為研究對象。患者基線資料如下：本研究共78例，其中男49例，女29例，年齡18～61歲，平均39.15±12.64歲，傷后至院前平均耗時1.02±0.31h，其中腦挫傷16例，顱底骨折21例，硬膜下血腫18例，硬膜外血腫16例，蛛網膜下腔出血7例。

1.2 ?納入標準 ?（1）所有患者除顱腦損傷外海合并1個或多個臟器傷;（2）排除傷后2h未獲救者;（3）年齡≤65歲;（4）排除妊娠患者;（5）排除入院后24h內死亡患者;（6）本研究上報本院倫理委員會備案，入選患者及其家屬均知情同意。

1.3 ?資料采集 ?患者入院后迅速多學科聯合救治，防治并發癥，維持生命體征后及時完成各類評估量表：（1）格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）;（2）全面無反應量表（Full Outline of Unresponsiveness，FOUR）;（3）急性生理與慢性健康評分-II（Acute Physiologt ）;（4）新編嚴重損傷度評分（New Injury Severity Score ，NISS）;（5）馬德拉斯頭部損傷預后量表（The Madras Head Injury Prognostic Scale ，MHIPS）;（6）改良創傷評分（Revised Traum a Score ，RTS）;（7）CRMAS評分（Circulation-respiration-abdomen-motor -speech Scores，CRMAS）。

1.4 ?統計學方法 ?本研究應用SPSS19.0統計軟件進行數據的統計和分析，雙側P<0.05為有統計學意義，Cox回顧模型進行單因素分析，建立受試者ROC（Receiver operating characteristic curve，ROC）曲線對回顧模型進行檢驗。

2 ?結果

2.1 ?預后結局 ?本研究78例患者，隨訪1月后有12例患者死亡，死亡率15.38%。

2.2 ?預后分析 ?存活組患者各項評分：GCS 11.26±3.51、FOUR 13.35±2.33、APACHE-II 33.20±7.31、NISS 19.61±5.17、MHIPS 13.70±4.00、RTS 10.16±1.61、CRMAS 12.31±3.78;死亡組患者各項評分：GCS 7.03±2.51、FOUR 8.35±4.33、APACHE-II 47.20±10.31、NISS 26.61±8.17、MHIPS 7.70±3.81、RTS 7.23±1.11、CRMAS 5.23±1.27。以患者各項評分為協變量，以預后為結局，依次構建Cox回顧單因素和多因素分析

2.2 ?Cox單變量分析 GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是顱腦損傷合并多發傷患者1月內預后不良的影響因素，見表1。

表1 患者Cox單變量分析 ?GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是顱腦損傷合并多發傷患者1月內死亡的獨立影響因素，見表1。

2.3 ?Cox多變量分析 將GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS帶入多變量模型，分析獨立相關性。患者GCS增加1分死亡風險降低至原來的66.50%，APACHE-II增加1分死亡風險上升至原來的121.70%，CRMAS增加1分死亡風險降低至原來的65.50%。

2.4 ?ROC曲線預測 ?以獨立影響因素為臨界值，以患者預后不良為結局繪制ROC曲線，得到曲線下面積、95%置信區間和臨界點：CGS曲線下面積0.713、95%CI（0.501～0.926）、P=0.079>0.05;APACHE-II曲線下面積0.821、95%CI（0.659～0.983），P=0.008<0.05，臨界點40.81，敏感度84.1%，特異度63.2%;CRMAS曲線下面積0.705、95%CI（0.459～0.950）、P=0.091>0.05。GCS與CRMAS無顯著評價效果，APACHE-II對顱腦損傷合并多發傷預后具有預測效果，臨界值為40.81時具有最佳特異度和敏感度。

3 ?討論

顱腦損傷大多合并有多發傷，且發病率較高，一旦發生則病情多為嚴重，死亡率非常高（本研究中15.38%），臨床上救治十分困難，而臨床上有很多因素會導致患者發生預后不良，因此對患者傷情進行正確的評估對于診斷、治療和預后都有十分重要的價值[2]。

目前，對于顱腦損傷合并多發傷患者的救治，主要遵循“積極救治”的原則，需要充分了解患者情況，為患者選擇最適合的治療手段，并決定手術時機，以提高預后，減少不良事件和醫療事故的發生，醫師應全面積極評估患者病情，合理安排檢查，減少漏診和誤診的發生，積極處理異常生命體征，有效控制并發癥[3]。

對患者傷情進行評估和量化能夠迅速了解患者情況，幫助制定治療方案，提示預后，因此靈活應用各類評分系統，掌握其優缺點對臨床醫生具有十分重要的價值[4]。但目前臨床常用的評分均各有有略，存在自身缺陷，如GCS評分只能反映患者受傷后的神經功能狀態，甚至與影像學表現相反，也不能用于呼吸功能和腦干反射的評價，對于GCS評分較高的患者出現病情惡化時，往往導致醫療糾紛的發生。MHIPS評分需結合影像學資料，對CT、核磁等儀器性能和影像學診斷人員素質要求較高，會影響到救治的整體性和連貫性。APACHE評分盡管能夠顯示患者多項生理指標，但其獲取困難，短時間內難以完善，部分臨床醫生因其繁瑣而拒絕使用[5]。

因此，有效結合各類評分，構建評分體系，對預后的判斷構建模型不失為一種有效的方式，本研究將GCS、FOUR、APACHE-II、NISS、MHIPS、RTS和CRMAS 進行Cox回歸分析，結果顯示GCS、APACHE-II、MHIPS和CRMAS是顱腦損傷合并多發傷患者預后轉歸的獨立影響因素;將上述量表帶入多Cox因素回歸分析顯示APACHE-II臨界點40.81，敏感度84.1%，特異度63.2%，對患者預后轉歸具有顯著評價預判效果。

參考文獻

[1]李大扣，. 重癥顱腦損傷及合并傷的急診救治方法與治療結局觀察[J]. 臨床合理用藥雜志，2019，（26）.

[2]孟紅艷，. 損傷控制理論在重型顱腦損傷合并多發傷患者救治中的應用[J]. 臨床護理雜志，2019，（4）.

[3]張國麗，馮貴龍，. 創傷后凝血功能障礙的相關因素研究進展[J]. 中西醫結合心腦血管病雜志，2019，（15）.

[4]王枝茂，. 中重型顱腦損傷合并顱外復合傷的臨床特點及救治[J]. 浙江創傷外科，2019，（2）.

[5]劉中元，. 影響重型顱腦損傷患者預后的臨床因素分析[J]. 浙江創傷外科，2019，（2）.