經尿道鈥激光切除膀胱腫瘤治療的臨床療效研究

寶詩琪 任超

摘要：目的 探討經尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術（Holmium laser Resection of Btumor，HoLRBT）治療膀胱腫瘤的安全性和可行性。方法 2018年3月-2020年3月， 共16例經泌尿系彩超、CT、MRI或膀胱鏡檢查診斷為膀胱腫瘤，均為初發腫瘤，其中男性14例，女性2例，平均年齡59.5 （ 24-79）歲。結果 16例均順利完成手術，患者耐受良好。平均手術時間16min，術后膀胱沖洗時間9.7h。術中無閉孔神經反射、無膀胱穿孔、無術后出血等并發癥。術后病理報告證實PTa期腫瘤3例，PT1期腫瘤11例，PT2a期腫瘤2例，其中高級別尿路上皮癌2例 ，低級別尿路上皮癌11例， 低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤3例，切緣陰性，標本基底為肌層。結論 采用經尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術（HoLRBT）治療膀胱腫瘤是安全的、可行的。鈥激光的物理特性避免了閉孔神經反射的發生。腫瘤的整塊切除可得到最準確的術后病理標本，且能減少癌細胞的術中播散，有必要進行進一步的臨床應用研究。

關鍵詞：膀胱腫瘤;鈥激光;膀胱鏡

【中圖分類號】R246.5 ??【文獻標識碼】A ??【文章編號】1673-9026（2020）06-030-02

膀胱腫瘤為泌尿系最常見的尿路上皮惡性腫瘤，治療以經尿道膀胱腫瘤電切最為普及，隨著鈥激光技術應用于泌尿系手術以來，因其出血少、安全、有效的優點，現逐步應用到膀胱腫瘤手術治療中。本研究主要探討經尿道膀胱腫瘤鈥激光切除術（HoLRBT）治療膀胱腫瘤的安全性和可行性，為鈥激光治療膀胱腫瘤積累臨床資料。

1 對象與方法

1.1臨床資料

本研究納入20例NMIBC患者（入選標準：淺表非浸潤性的初發膀胱腫瘤（經MRI、CT檢查證實未侵及肌層），術后病理證實為NMIBC，;分期低于T2期;直徑小于2.5cm;術后按診療計劃完成吉西他濱膀胱灌注治療;具有完整的臨床病例資料和隨訪資料。排除標準：直徑大于3cm或蒂寬大于2cm的腫瘤;可疑有肌層及淋巴管浸潤;5個以上的多發腫瘤[2]。其中男性14例，女性2例，平均年齡59.5 （ 24-79）歲;腫瘤平均直徑1.35cm ;側壁腫瘤4例，輸尿管口處6例（左側輸尿管口4例，右側輸尿管口2例），三角區腫瘤3例，頂壁腫瘤2例，多發腫瘤1例。

1.2手術方法

全身麻醉成功后取截石位，經尿道置入膀胱鏡，選擇200um鈥激光光纖進入膀胱，生理鹽水持續灌注，激光能量調至3J，頻率調至10Hz，在距離腫瘤蒂部約0.5-1.0cm處以鈥激光環形切開膀胱粘膜至淺肌層，在深、淺肌層之間將腫瘤完整切除，切除標本經尿道完整取。

術后常規留置導F-20三腔尿管，予以緩慢膀胱沖洗。術后常規

給予吉西他濱膀胱灌注，術后即刻開始，每周1次，連續8次，然后改為每月1次，連續10次。每3月復查膀胱鏡。

2 結果

16例一次手術完成腫瘤切除， 手術時間平均16min。術中無閉孔神經反射、無膀胱穿孔、無術后出血等并發癥。術后病理報告證實PTa期腫瘤3例，PT1期腫瘤11例，PT2a期腫瘤2例，其中高級別尿路上皮癌2例，低級別尿路上皮癌11例，低度惡性潛能的尿路上皮乳頭狀腫瘤3例，切緣陰性，標本基底為肌層。術后切面創緣檢查均未見腫瘤殘留。術后住院時間平均2d。未出現尿外滲導致的盆腔內感染、腹膜炎等并發癥。隨訪16例。隨訪時間6-12個月，隨訪至今未見腫瘤復發。

3 討論

鈥激光治療腫瘤已在國內外探索多年，利用鈥激光與膀胱鏡相結合切除膀胱腫瘤已漸漸成為膀胱腫瘤治療的發展趨勢。鈥激光在水中有很高的吸收系數，能量主要集中在表層，而淺表性膀胱腫瘤具有血管豐富，組織含水量高，密度低的特點，尤其適用于鈥激光治療[3]。鈥激光具有極佳的切割和汽化功能，并對周圍組織熱損傷極小，可以實現無血或接近無血切割，使手術視野清晰，解剖層次明確，可用于精確的外科切割和止血[4][5]。本組 16例膀胱腫瘤均一次完成手術， 沒有患者出現閉孔神經反射和膀胱穿孔 ，無中轉開放手術。術后隨訪 6 ～12個月， 4例復發， 無一例原位復發 ，說明鈥激光切除膀胱腫瘤達到局部根治效果。本研究發現鈥激光能連同腫瘤基底整塊切除，與電切相比除了手術時間較長外，在失血量、導尿管留置時間、住院時間均低于電切治療;鈥激光切除術后膀胱穿孔的發生率較電切治療低。TENG[5]等對傳統TURBt與鈥激光治療膀胱腫瘤的療效分析，顯示二者手術時間無顯著差異，鈥激光組閉孔神經反射、膀胱穿孔發生率較TURBt低，而且尿管留置時間和住院時間、出血量也較TURBt短，這與我們研究結果一致。

通過多例手術總結出以下鈥激光手術要點：①光纖頭與腫瘤保持3mm左右距離;②光纖頭與膀胱鏡鏡面保持5mm以上距離，以免鏡面破裂;③直徑<1cm的腫瘤：可直接將激光纖頭瞄準腫瘤蒂部，在蒂表面來回橫掃將腫瘤切下，再氣化切割瘤蒂部，直至蒂部產生一個深度約至膀胱肌層的平整的小坑;⑤直徑較大，蒂部顯露困難的腫瘤，先將阻擋的瘤體部分切除 ，露出蒂部后再沿距蒂0.5cm進行剜除;⑥膀胱前壁、頂壁腫瘤可于恥骨上加壓予以切除。

鈥激光治療膀胱腫瘤是一種安全、可行的方法，在減少閉孔神經反射、膀胱穿孔及減少出血等方面比電切更優越，值得臨床推廣。由于本研究病例數量不大，隨訪時間較短，有待于進一步觀察、探討。

參考文獻

[1]Maheshwari Pankaj N，Pore Anant P，Patil Saurabh R，Okwi Nick. Transurethral En bloc Excision of Pediatric Bladder Tumor using Holmium Laser.[J]. Journal of Indian Association of Pediatric Surgeons，2019，24（3）.

[2]Darrad Maitrey Padmasambhav，Syed Jah，Ahmed Zeba.Long-Term Prospective Outcomes Of Patients With Non-Muscle Invasive Bladder Cancer Following Holmium Laser Ablation.[J]. Journal of endourology，2019.

[3]白云金，唐寅，韓平.經尿道鈥激光治療非肌層浸潤性膀胱腫瘤的臨床療效分析[J].現代泌尿外科雜志，2015，20（08）：547-549.

[4]黃一亮，李超，王繼前.經尿道鈥激光膀胱腫瘤整塊切除術聯合化療治療肌層浸潤性膀胱癌27例[J].中國微創外科雜志，2019，19（11）：1036-1038+1056.