整體護理病例的書寫對于培養學生責任制整體護理觀的分析

付紅藝　何翔　胡麗　王薇

【摘 ?要】針對整體護理病例書寫對學生責任制整體護理觀培養的影響進行分析，能夠優化護理服務的質量，培養學生的整體思維。針對護理病例書寫的內容及要求，分析整體護理病例書寫指導的方式。在明確目標、持續鍛煉及加強審查等方式下，持續提升學生的護理病例書寫能力，培養學生的責任制，降低醫療糾紛的發生率，構建和諧的護患關系。

【關鍵詞】整體護理病例;學生責任制;整體護理觀

【中圖分類號】?R47??????【文獻標識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0140-02

責任制護理病例，是護士對患者整體蛇信情況的護理幾率，為重要的醫療檔案資料。整體護理病例的書寫質量，能夠直接反應護士的個人工作能力，也關系到護理工作的質量。基礎護理對病例書寫具有較高要求，需要保證其內容科學、合理，層次清晰、分明，項目的填寫需要完整、及時，字跡清晰，不能涂抹或者有錯別字。但是結合當前護理工作的現狀來看，學生對護理病例書寫的重視程度不足，需要在明確分析問題的基礎上予以改進。文章將根據整體護理病例書寫對學生的影響進行分析，希望能夠對相關研究活動帶來一定借鑒價值。

1 ?整體護理病例的書寫對學生責任制整體護理觀培養的影響

1.1 優化護理服務的質量

一些護理人員存在著病例書寫不夠細致的問題，觀察不夠細致，責任感不足[1]。比如針對于1例代償期肝硬化患者，若病例書寫期間僅僅注重診斷、治療方面的事宜，忽視了其生活習慣、飲食過敏癥狀等等，則可能會造成較為嚴重的后果。在采集患者信息期間，需要對患者的整體信息予以了解，比如日常生活習慣、心理狀態、治療史及禁忌癥等等，保證護理病例書寫的整體質量，也能夠提升護理服務的能力及效果。

整體護理病例的書寫，能夠提升護理服務的質量，保證護理的安全，力求為患者提供全面性、優質化的護理服務[2]。整體護理病例的書寫，能夠使護理實習生真正參與其中，明確護理的目標與方法，護理的責任及必備的職業素養，根據患者的需求、護理的要求等，制定適合于患者的護理服務體系，對和諧護患關系的構建也能夠產生重要影響。

1.2 培養學生的整體思維

隨著人們生活質量的提升，維權意識不斷提高，對臨床護理服務的質量也提出了更高要求[3]。病例診斷是患者病理狀態所誘發的行為反應，包含患者的心理狀態、社會情緒及心理狀態等。醫療診斷則主要是對某一個疾病患者一組癥狀的客觀陳述，便于治療指導工作的開展。醫療診斷為冠心病，護理診斷即為舒適的轉變[4]。醫療診斷只能說護理診斷的原因。在護理工作中，需要提升護理護理書寫管理的重視程度，掌握患者的身心狀態。教師可以在護理病例書寫指導中，引入具體的患者案例。比如針對于1例胃癌患者，需要從哪些角度予以護理，在病例書寫中需要注意哪些問題，在患者疼痛情況下可以實施哪些護理干預等等。

在學生整體護理病例書寫的過程中，需要使用專業的醫學術語，在患者入院后24小時內完成。重癥患者每日病例均需要更新，12-24小時小結1次。在不斷的實踐鍛煉方式下，能夠增強學生的思維能力，培養學生的責任制整體護理觀。在滿足患者需求的同時，也能夠使學生勤于思考，積極分析，對其未來的護理工作能夠產生重要影響。

2 ?整體護理病例的書寫下學生責任制整體護理觀培養的對策分析

2.1 明確指導目標，清晰自身責任

整體護理病例書寫對學生責任制整體護理理念的形成能夠產生重要影響，在具體的教學活動中，需要清晰教學的目標。以提升護理服務質量，滿足患者需求為目標。責任制整體護理的實質是以患者為中心，核心內容為護理程序。護理中需要堅持責任護士8小時在崗，24小時為患者服務。教師可以引導學生一同分析護理工作中常見的問題，優化處理的方式等等。結合臨床實際分析，探究現存的問題，力求提升臨床護理服務的質量。

為了全面提升學生的整體護理能力，可以根據《護理規章制度》、《護士崗位職責》及《護士工作流程》等，組織學生學習專業的護理知識，掌握護理工作中的職責，病例書寫的具體要求及規范等等。培訓中可以將錯誤的病例書寫案例引入其中，結合實踐工作的要求，指導學生進行分析，將理論知識與實踐內容相互融合。教師可以提出“這種書寫方式會帶來哪些潛在問題？”等問題，引導學生積極表達，檢驗學生的問題分析能力。在教師的適當引導下，培養學生的責任制整體護理觀念。

2.2 小組合作學習，保證護理安全

多樣化的護理教學方式下，能夠保持學生學習的積極性，為學生帶來全新的學習體驗。整體護理病例書寫，可以通過小組合作的方式開展。教師可以組織3-5名學生為一個護理小組，為學生布置合作學習、相互監督的任務。在學生合作中，優化分配工作，一同努力，使學生真正體會到何為“三人行必有我師焉”。

病例書寫需要保證文字表述清晰、準確。學生需要對患者的身體情況、心理狀態、社會狀態及文化程度等全面予以了解。清晰患者護理的問題，確定護理診斷，且實施臨床護理計劃。病例主要是在患者入院后24小時內完成，總責任護士或者護士長審閱，必要的情況下可以適當修改或者補充，修改及補充需要適當紅色筆跡予以標記。護理問題需要準確，在護理范疇中能夠解決的健康問題，主次清晰，將急于解決的問題置于最前。

2.3 定期總結審查，評價促進發展

整體護理病例書寫能夠提升學生的崗位責任意識，使其在學習中更加清晰病例書寫中需要注意的工作問題、法律問題等，進而在具體的護理工作中，保持謹慎、細致且全面的護理服思維，是提升臨床護理服務質量的有效方法[5]。針對于學生的學習情況，可以通過定期總結、評價的方式，對學生的學習情況進行總結。

比如可以構建二級質控體系，充分發揮質量控制的作用，嚴格履行各項職責，構建護理質量持續優化的長效機制。定期組織開展安全知識培訓活動、評估及總結工作等等，對學生的護理責任意識、護理病例書寫能力及護理工作質量等進行檢查。發放調查問卷表，對護理服務及細節的落實情況進行監督、審查，將學生護理責任意識及護理病例書寫的情況納入到綜合考核工作中，將其作為評價的依據。例如可以通過“周檢”、“月檢”等方式，及時檢驗學生在病例書寫中存在的問題，快速予以指導及改進，不斷完善護理服務的質量，保證日常護理工作及細節能夠落實到位。

3 小結

護理服務的中心的患者，責任制護理的中心也是患者，任何護理工作的目標均在于滿足患者身心健康的需求，促進患者癥狀的快速恢復。在護理工作中，需要加強對患者疾病因素、環境因素及心理因素的分析，科學書寫病例。以整體性的思維促進護理質量發展，保證護理安全，降低醫療糾紛的發生率。

參考文獻

[1] 鄔群麗，周莉莉，連雪英.病例互查質控法在產房護理病例質量管理中的應用[J].中醫藥管理雜志，2019，27（17）：136-137.

[2] 郭樂菁，程婕，吳妮慧，等.SWOT分析法在臨床護理文件書寫的運用及效果評價[J].全科護理，2019，17（15）：1874-1876.

[3] 張曉蓓，李慧霞.品管圈在提高內科住院患者護理病例質量中的應用研究[J].山西醫藥雜志，2019，48（08）：948-951.

[4] 季梅.思維導圖在婦科運行病例書寫及質量控制中的有效應用[J].中國衛生產業，2019，16（02）：61-62.

[5] 劉雅清，黃招陽，卓珍珍，等.根本原因分析法結合思維導圖在提高新入職護士護理文書書寫質量中的效果研究[J].當代護士（下旬刊），2019，26（01）：159-162.

通訊作者：

何翔，E-mail： 419718702@qq.com