NPWT聯合髖關節外固定在惡性黑色素瘤術后預防腹股溝淋巴漏的護理體會

朱芹

【中圖分類號】R473 ?????【文獻標識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0137-02

惡性黑色素瘤是因黑色素細胞反常增殖而引起的惡性程度高、預后較差的腫瘤。腹股溝淋巴結清掃對于未發生轉移或者近處轉移的下肢惡性腫瘤的生存時間能明顯延長，是現在公認的手術方式，但腹股溝區有豐富的淋巴管，清掃時，會損傷淋巴管及毛細淋巴管，容易造成腹股溝淋巴漏[1]。國內學者陳其雷等統計資料顯示，下肢惡性病變腹股溝淋巴結清掃術后淋巴漏發生率高達23%～50%[2]，由此可見淋巴結清掃術后淋巴漏是臨床較常見的并發癥，本文結合了我科1例惡黑淋巴結清掃術的患者展開研究，利用VSD負壓引流和皮瓣下雙負壓治療可促進在手術時造成的斷裂淋巴管滲出的引流，不僅預防淋巴漏的發生，又提高皮瓣的成活率，現將病歷匯報如下：

1. 臨床資料

1.1一般資料

患者，男，68歲，因“左足拇指皮膚黑色斑塊漸進增大三年余”于2019年10月28日入院。患者40年前打籃球時不慎將左足踇趾趾甲損傷，后趾甲壞死脫落。三年前患者左足踇趾趾甲下緣開始出現一條黑線樣物質，并逐漸擴大，在當地醫院未予治療，建議轉入我院，擬“左足踇趾皮膚腫瘤（惡黑？）”收入院。專科檢查：神志清楚，左足踇趾趾甲已脫落，皮膚表面有一黑褐色斑塊，大小約2.0*2.0cm，表面凹凸不平，色澤不均，紅黑白相間，伴斑塊處的破潰流膿。入院后行下肢血管（彩超）和腹股溝淋巴結（彩超）結果示雙下肢動脈、靜脈未見明顯異常和雙側腹股溝部未見明顯腫大的淋巴結。常規心電圖示竇性心律，大致正常心電圖。全胸部正位DR平片示胸部基本正常。

1.2治療

患者入院后完善相關檢查，于2019年10月31日在全身麻醉下行“左足踇趾遠節離斷修復+左側腹股溝淋巴結清掃術”，術中冰凍切片會診單示（左足踇趾）惡性黑色素瘤。術后左腹股溝切口皮下處放置一根負壓引流管，切口處給予剪短縫合，切口外覆蓋負壓吸引（VSD）敷料，薄膜密封，左足敷料包扎，手術順利。

2. 護理

2.1VSD材料

材料為聚乙烯乙醇水化海藻鹽泡沫（內置多側孔引流管）、半透性聚胺甲酸粘貼薄膜、三通管;負壓源源為筆者醫院中心負壓。

2.2觀察與護理

術后回病房后將引流管接負壓，壓力控制在20～30kPa[3]。在VSD使用過程中要觀察負壓引流管的通暢性及密閉性，根據皮瓣血運、皮瓣貼附性等實際需求調節負壓的大小，保證維持有效的負壓。如有活動性出血，及時通知醫生處理。每班做好導管的評估和記錄并加強導管知識的宣教。

2.3體位

遵醫囑予患者左髖關節石膏外固定制動，防止患者髖關節活動影響皮瓣貼附性，造成淋巴漏的發生。要協助患者按要求更換體位，防止壓瘡的發生。

2.4疼痛護理

根據病人的情況術后應用鎮痛泵，做好疼痛護理評估，并給予心理安慰分散患者的注意力。

2.5下肢深靜脈血栓的預防

遵醫囑使用低分子肝素鈉2500IU皮下注射gd，抗栓壓力泵Bid治療，告知患者戒煙忌酒，保護病人的血管內膜，嚴密觀察患者左下肢腫脹程度，根據病情按時評估VTE風險評估單。

2.6飲食護理

鼓勵患者進食高蛋白、富含維生素等易消化食物，定期復查血常規、電解質等變化，及時給予補充和調整，防止便秘和營養攝入不足等情況的發生。

2.7心理護理

術后患者會出現過度焦慮和緊張的情緒反應，應積極做好解釋工作和語言溝通，提高患者的自信心，更好的配合后續的治療。

3. 討論

3.1惡性黑色素瘤近年來已成為所有惡性腫瘤中發病率增長最快的腫瘤，年增長率為3%—5%，我國位列東亞國家的第五位。最常見的原發部位為肢端，我國黑色素瘤常見部位為首先肢端型占41.8%，其次為粘膜型占22.6%。所以惡性黑色素瘤早期發現，及時的診斷和合理有效的治療方法尤為重要。

3.2若前哨淋巴結是陽性的，我院臨床治療發現肢端型皮膚惡性黑色素瘤患者早期施行手術擴大切除并做同側淋巴結的清掃，有利于提高惡性黑色素瘤患者的生存率。但是臨床上淋巴結清掃術后，采用傳統的加壓包扎方法，術后淋巴漏及其他并發癥發生率高居不下。如何降低其發生率，提高切口愈合效果？有文獻報道，持續負壓傷口治療（NPWT）有效的加壓使淋巴管閉塞，預防和治療了淋巴漏的發生[4]。

3.3腹股溝淋巴結的清掃術后采用負壓傷口治療（NPWT）可以提供均勻持續的負壓，而且可以根據皮下引流管滲出量和皮瓣顏色調節壓力大小，讓患者更舒適。可以降低二次損傷的風險，還能達到愈合后創面皮膚平整和更好的外觀效果。

3.4研究發現負壓傷口治療（NPWT）能通過擴張創面毛細血管口徑、增加局部血流量、促進血管出芽增生有利于創面愈合[5]。特別是我科采用敷料皮瓣下負壓引流與切口皮瓣上負壓傷口治療（NPWT）雙重負壓技術療法應用，再聯合予以患者左髖關節石膏外固定制動，從而大大降低淋巴漏的發生，也拓展了負壓傷口治療（NPWT）的應用范圍，同時減少患者的痛苦及醫療工作的強度，再加上醫療和護士團隊對患者術后有針對性的治療和護理，如髖關節固定便于翻身，使用下肢抗栓壓力泵，還通過疼痛、心理、飲食的護理等促進早期緩解，加快康復速度，達到了快速康復的目的，縮短住院日，提高床位使用率，降低了醫療費用，讓患者更滿意。

參考文獻

[1] 郭蕊，吳敏靚，徐建國，戴海英，朱吉，呂川，孫夢妍，夏瑜，于淏，王宇翀，薛春雨.封閉式負壓吸引技術預防腹股溝淋巴結清掃術后淋巴漏[J].中國美容整形外科雜志，2019，30（7）：435-436，438.

[2] 陳其雷，王明剛.負壓封閉引流術在整形外科中的拓展性應用[J].醫學研究雜志，2018，47（7）：155-158.

[3] 汪凱，王明剛，趙李平，鐘曉紅，褚燕軍，杜曉揚.持續負壓封閉引流預防腹股溝淋巴結清掃術后淋巴漏[J].中華整形外科雜志，2014，30（4）：262-264.

[4] 汪凱.持續負壓封閉引流預防腹股溝淋巴結清掃術后淋巴漏的臨床研究[D].安徽醫科大學，2014：1-39.

[5] 阿瑪德，余國榮，陶圣祥，等.封閉式負壓引流治療下肢大面積軟組織缺損的I臨床觀察[J].醫學新知雜志，2005，15：45-46.