ERCP聯合內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療膽囊結石合并膽總管結石的臨床探討

楊秀林

【摘 ?要】目的：探討在內鏡中逆向進行胰膽管造影術（即ERCP）聯合在內鏡中十二指腸乳頭括約肌切開手術（即EST）治療膽囊結石合并膽總管解釋的臨床療效。方法：選取膽囊結石合并膽總管結石患者83例，均進行逆行胰膽管造影術+內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術（即ERCP+EST，下文均用ERCP+EST表示）治療。結果：有81例患者，順利完成了ERCP+EST手術，手術成功率很高，到達了97.59%（81/83）。其中，有75例患者在手術后一周內進行了三孔法LC，15例患者在ERCP手術后出現了血淀粉酶升高的現象，2例患者出現了并發性急性胰島炎，1例患者出現了Oddi括約肌出血現象。患者平均手術時間、術中出血量、術后禁食時間、排便時間和住院時間分別為（49.68±17.56） min、（16.85 ±7.20）mL、（ 2.05±1.12）d、（1.88±0.74）d以及（3.84±1.57） d。一期結石清除率98.77%（80/81），二期為100%（1/1）。結論：ERCP+EST+LC治療膽囊結石合并膽總管結石具有較多的優點，是較好的微創治療方案，值得臨床廣泛的應用。

【關鍵詞】內鏡逆行性胰膽管造影術;十二指腸乳頭括約肌切開術;膽囊結石;膽總管結石;腹腔鏡膽囊切除術

【中圖分類號】R657.4??????【文獻標識碼】A ?????【文章編號】1672-3783（2020）06-0104-01

膽囊結石是臨床較為常見的結石，隨著人們生活水平的不斷提高以及飲食方式的改變，膽囊結石的發病率逐漸增高，合并膽總管結石的發病率有數據顯示更是高達16%。

本課題的研究采用ERCP聯合EST治療膽囊結石合并膽總管結石，現報告如下：

1.資料與方法

1.1 資料

選取2018年8月—2019年12月貴州省畢節市七星關區人民醫院收治的膽囊結石合并膽總管結石患者83例，入選標準：

① 臨床資料完整者;

②?患者均有不同程度上腹部疼痛感;

③ 有反復發作的梗阻性黃疸、上腹痛、消化不良病史者;

④磁共振胰膽管造影（MRCP） 或上腹部 CT 明確診

斷為膽囊結石合并膽總管結石，并具有手術適應證。排除標準：

① 嚴重臟器病變者;

② 惡性腫瘤或合并血液疾病不適合手術者;

③孕婦及精神病患者。其中男42例，女41例;年齡26～79歲，平均（50.71±3.83）歲;結石直徑 0.70～2.00cm，平均（1.14±0.35）cm;血清谷丙轉氨酶和谷草轉氨酶升高78例; 總膽紅素升高（以直接膽紅素升高為主）62例; 血脂肪酶及血淀粉酶升高13例; 皮膚鞏膜顯著黃染15例; 伴高熱、寒戰者12 例，伴惡心、嘔吐者57例，合并急、慢性膽囊炎38例，合并十二指腸潰瘍、高血壓、冠心病等33例，合并輕、中度黃疸32例。

1.2 方法

手術器材：電凝、電切設備及腹腔鏡設備（日本奧林巴斯公司）; Philips 數字胃腸機; Boston 切開刀、取石氣囊、導絲、微喬線及鼻膽管引流;造影劑采用 30% 泛影葡胺; PSD-20 高頻電發生 器、碎石器、取石網籃; Olympus JF-240型電子十二指腸鏡（ 日本奧林巴斯公司）。

手術方法：手術前，給與對癥處理并留下一段時間的觀察期，臨床癥狀消失以后，進行影像技術觀察，根據影像技術資料，進行ERCP來確定膽總管結石的大小、位置、數量和腸道形態，然后進行EST進行碎石，通過留置鼻膽引流管（即ENBD）。ERCP法： 患者采取左側臥位，進行局部麻醉（如患者要求可采取全身麻醉），插入十二指腸鏡，到達十二指腸降部并找到胰膽管開口的乳頭，通過活檢孔插入造影導管，再通過造影導管確認插入膽總管，以抽到膽液為準，并注入 20 mL 泛影葡胺。EST 法： 沿乳頭11～12點方向切開十二指腸乳頭括約肌，其長度根據結石的大小和乳頭形態進行決定。EST手術后采用網籃取出結石，較大的結石使用機械進行碎石，然后放置ENBD，完成ERCP手術操作。如果有膽總管下端炎性狹窄者，根據狹窄長短程度，給予氣囊擴張或進行EST治療，然后采用造影術進一步確認是否有結石殘留。ERCP +EST術后按照一定的時間時間間隔進行常規抗炎、抗感染治療，觀察1周左右，待病情穩定后常規行LC。

2、結果

在83例患者中，81例患者（97.59%），順利完成了ERCP+EST手術，手術成功率很高，到達了97.59%（81/83）。其中，有75例患者在手術后一周內進行了三孔法LC，15例患者在ERCP手術后出現了血淀粉酶升高的現象，2例患者出現了并發性急性胰島炎，1例患者出現了Odd括約肌出血現象。4例手術失敗，其中3例十二指腸乳頭嚴重水腫，1例結石>2.5 cm，轉為開腹手術。患者平均手術時間、術中出血量、術后禁食時間、排便時間和住院時間分別為（49.68±17.56）min、（16.85±7.20）mL、（2.05±1.12）d、（1.88±0.74）d以及（3.84±1.57）d。一期結石清除率98.41%（124/126），二期為100%（2/2）。術后康復階段，門診隨機訪問9個月，未發現結石復發患者。

3、討論

膽結石是臨床常見病和多發病，較為常見的為膽總管結石和膽囊結石。對于這兩種結石的治療方式，傳統的治療方法有很多的缺點，但是由于種種限制，在臨床的應用越來越少。并且隨著微創技術的不斷發展，LC+ERCP+EST技術的成熟，這項技術成為了治療膽囊結石和膽總管結石的標準。三項技術的相互融合，降低了醫源性損傷以及并發癥的發生，也減少了誤診和漏診。

通過資料顯示，LC+ERCP+EST技術治療膽囊結石合并膽總管結石具有很多的優點，是治療結石較好好餓的治療方案，值得臨床的推廣使用。

參考文獻

[1] 張天華，曾鵬飛.腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽總管結石[J].中國內鏡雜志，2010.16（3）：309.

[2] 沈建偉，張立明，賈曉偉.內鏡逆行胰膽管造影聯合內鏡 和腹腔鏡治療膽囊結石合并膽管結石的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2012，18（2）：208.