腦卒中后本體感覺障礙的康復(fù)治療

劉爽

摘要：腦卒中后本體感覺障礙是常見的一種不能感知軀干肢體運動和位置造成運動控制、協(xié)調(diào)、平衡以及姿勢等的功能障礙，主要表現(xiàn)為不能翻身、站立、行走等。腦卒中后本體感覺障礙康復(fù)難度較大，目前患者的康復(fù)治療以改善患者臨床癥狀和預(yù)后為主。本文就腦卒中后本體感覺障礙康復(fù)治療研究進行綜述，以期為腦卒中后本體感覺障礙患者的康復(fù)治療提供新的治療方向奠定基礎(chǔ)。

關(guān)鍵詞：腦卒中;本體感覺障礙;康復(fù)治療

中圖分類號：R493 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：A ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.013

文章編號：1006-1959（2020）17-0044-03

Abstract：Proprioceptive disorder after stroke is a common obstacle， because the inability to perceive the movement and position of the trunk limbs causes obstacles such as movement control， coordination， balance， and posture， which are mainly manifested as inability to turn over， stand， and walk. It is difficult to recover from proprioceptive disorder after stroke. The current rehabilitation treatment of patients is mainly carried out with the main goal of improving the clinical symptoms and prognosis of patients. This article reviews the research on rehabilitation treatment of proprioception disorder after stroke， in order to lay the foundation for the rehabilitation of patients with proprioception disorder after stroke.

Key words：Stroke;Proprioception disorder;Rehabilitation treatment

腦卒中（stroke）是臨床一種常見的多發(fā)病，嚴重影響患者身體健康和生命安全，具有發(fā)病率高、容易反復(fù)、病死率和致殘率高的特點[1]。隨著人們生活水平的提高，工作節(jié)湊加快，腦卒中發(fā)生率呈不斷上升趨勢，且卒中后本體感覺障礙發(fā)生率也不斷增加。本體感覺即深感覺，與淺感覺有完全不同的傳導(dǎo)通路。有研究顯示[2]，本體感覺與人體的平衡、協(xié)調(diào)及技巧性運動的正確反饋密切相關(guān)。在一定程度上，運動是本體感覺的一種反應(yīng)。大腦頂葉、內(nèi)囊病損均會造成對側(cè)肢體本體感覺障礙，發(fā)生感覺性共濟失調(diào)，對運動、力量、速度、方向進行感知和調(diào)整，出現(xiàn)姿勢異常、平衡失衡、動作不協(xié)調(diào)現(xiàn)象，嚴重影響各種動作的準確完成。本體感覺障礙患者需要通過視覺代償調(diào)整姿勢和平衡，嚴重者在關(guān)節(jié)屈伸運動時，關(guān)節(jié)末端會出現(xiàn)肌張力升高。因此，本體感覺障礙的發(fā)生會嚴重影響腦卒中患者康復(fù)和預(yù)后效果。目前關(guān)于腦卒中后本體感覺障礙康復(fù)治療治療方法較多，且臨床治療效果存在差異。本文現(xiàn)對腦卒中后本體感覺障礙康復(fù)治療研究進行綜述，旨在為臨床科學(xué)合理選擇治療方法提供一定參考。

1西醫(yī)康復(fù)治療

1.1本體感覺刺激 ?本體感覺刺激是人體對運動、平衡、姿勢等情況的綜合反應(yīng)，均先于運動而發(fā)生。針對這種情況，腦卒中后本體感覺障礙患者康復(fù)治療應(yīng)先于運動、用于運動。目前，已有多項研究證實，肌肉運動知覺和淺感覺可通過特定的感覺訓(xùn)練而改善，并且在改善感覺的同時促進運動功能的改善[4]。解鐵軍[5]的研究顯示，應(yīng)用運動功能治療腦卒中本體感覺障礙患者主要通過各種感覺刺激、運動記憶、運動再現(xiàn)等使患者親身感受姿勢運動，并進行運動控制，以促進其日常生活運動的正常化。需要注意的是應(yīng)重視整體治療，利用中樞神經(jīng)系統(tǒng)的可塑性和功能重組原理，使患者肢體關(guān)節(jié)進行大范圍運動，并對運動感受器進行牽伸、擠壓以及靜力性抗阻訓(xùn)練，以實現(xiàn)良好的康復(fù)療效。

1.2感覺輸入刺激 ?本體感覺感受器多分布在關(guān)節(jié)囊、肌肉、肌腱等運動器官內(nèi)，感受輸入刺激主要是震動、運動、位置、牽拉、速度以及方向等[6]。針對性刺激本體感受器，通過主動、被動康復(fù)訓(xùn)練以強化感覺輸入刺激量，使神經(jīng)中樞系統(tǒng)產(chǎn)生大量觸覺、震動、本體、運動、聽覺的神經(jīng)沖動，使大腦中樞主動參與活動，促進全身癱瘓肌肉控制逐漸恢復(fù)，進一步為中樞神經(jīng)系統(tǒng)新功能區(qū)重塑奠定基礎(chǔ)。在Li T等[7]的研究中指出，采用生物反饋刺激聯(lián)合全身振動訓(xùn)練治療，即使患肢體得到大量反復(fù)正確的感覺刺激。結(jié)果顯示患者關(guān)節(jié)運動、肌肉收縮顯著改善，本體感覺明顯提高，并且隨訪發(fā)現(xiàn)康復(fù)治療效果可持續(xù)維持3個月。同時在楊建玲[8]的報道中，對腦卒中后本體感覺障礙患者實施全身振動和固有感受性神經(jīng)肌肉促通法，可顯著改善患者運動功能障礙，提高患者肢體支配能力和協(xié)調(diào)性。感覺輸入刺激治療腦卒中后本體感覺障礙患者可獲得較理想的康復(fù)效果。

1.3運動協(xié)調(diào)控制 ?機體正常日常行為活動均是在神經(jīng)系統(tǒng)的控制下，由感受系統(tǒng)與運動系統(tǒng)相互協(xié)作、相互影響高度統(tǒng)一的結(jié)果[9]。即在完成一項運動協(xié)調(diào)、高質(zhì)量控制的動作任務(wù)，需要感覺系統(tǒng)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、運動記憶、運動經(jīng)驗等的運動前反饋[10]。但是在維持姿勢、平衡以及控制過程中本體感覺系統(tǒng)具有重要的作用。感覺系統(tǒng)對姿勢平衡、肌頭肌腱等身體運動器官的各種感受、視覺、聽覺以及對外界運動環(huán)境的改變進行反饋。而中樞神經(jīng)系統(tǒng)對以上反饋信息進行接收、處理以及調(diào)整，并作出相應(yīng)的反應(yīng)，最后通過運動器官執(zhí)行完成一項運動[11]。針對該反饋機制，加強對主動參與運動控制協(xié)調(diào)康復(fù)訓(xùn)練和運動控制鏈相互影響，可促進中樞神經(jīng)和感覺系統(tǒng)的強化和恢復(fù)。韓秀蘭[12]指出，對腦卒中后本體感覺障礙患者進行感覺強化訓(xùn)練，可顯著改善本體感覺障礙，促進康復(fù)訓(xùn)練效果提高，利于腦卒中患者良好康復(fù)效果的形成。

1.4平衡姿勢控制訓(xùn)練 ?平衡、姿勢屬于非意識性本體感覺，通過小腦接收感覺刺激后，經(jīng)錐體外系反射性調(diào)節(jié)肌緊張和運動協(xié)調(diào)，且可將沖動傳向大腦中樞，并接受大腦中樞控制。在Barnes MA[13]的研究應(yīng)用本體感覺強化訓(xùn)練聯(lián)合靜態(tài)平衡訓(xùn)練治療干預(yù)腦卒中本體感覺障礙患者，結(jié)果顯示治療后患者認知功能、軀體功能、社會功能、心理功能以及生活質(zhì)量評分均提高，進一步表明本體感覺強化訓(xùn)練可促進腦卒中患者平衡和運動功能的改善。江敏[14]等研究中指出，對腦卒中本體感覺障礙患者實施膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)控制穩(wěn)定訓(xùn)練、任務(wù)導(dǎo)向以及體位控制訓(xùn)練，結(jié)果顯示患者平衡、下肢運動功能評分均提高。由此提示，實施膝關(guān)節(jié)協(xié)調(diào)控制穩(wěn)定、任務(wù)導(dǎo)向以及體位控制訓(xùn)練可提高患者平衡和運動功能評分，改善患者運動功能障礙，進一步促進患者的恢復(fù)。Lindgren I等[15]研究中，對110例腦卒中住院患者進行感覺和本體感覺控制與康復(fù)訓(xùn)練，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者步行功能和日常生活能力評分提高，神經(jīng)功能缺損評分降低。由此可見，利用感覺和本體感覺控制和康復(fù)訓(xùn)練可促進腦卒中患者步行功能改善，提高患者日常生活能力，且可促進神經(jīng)功能缺損恢復(fù)，對腦卒中患者的康復(fù)具有顯著的臨床效果?？傊?，康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中本體感覺障礙患者感覺和運動功能恢復(fù)具有顯著的優(yōu)勢。在現(xiàn)代康復(fù)治療基礎(chǔ)上，可輔以理療、藥物、功能鍛煉等康復(fù)訓(xùn)練治療，以進一步提高臨床康復(fù)效果。

2中西醫(yī)聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練

中醫(yī)引導(dǎo)包括意念活動、呼吸調(diào)整、肢體運動以及自我按摩，核心是肢體運動，主要是通過肢體活動與意識、呼吸訓(xùn)練配合，即主體意識支配下肢體運動控制訓(xùn)練，實現(xiàn)對神經(jīng)系統(tǒng)的不斷刺激，以促進支配增強肢體的靈活和靈敏性[16]。在王大武等的[17]研究發(fā)現(xiàn)，以腦卒中后本體感覺障礙患者向心性傳入受損為依據(jù)，采用中樞-肌肉電刺激、中樞循環(huán)規(guī)律刺激治療，可促進患者本體感受輸入恢復(fù)，進一步改善肢體協(xié)調(diào)功能，提高其肌力和耐力。因此，中醫(yī)導(dǎo)引治療方法具有其應(yīng)用的有效性，臨床可與其他康復(fù)治療方法聯(lián)合應(yīng)用，以實現(xiàn)更佳的治療效果。中醫(yī)推拿運用雙手作用于患肢體表、肢體功能障礙部位，并結(jié)合特定的穴位手法以調(diào)節(jié)機體生理、病理狀況[18]。腦卒中本體感覺障礙患者多伴有腦機能受損，且常存在反應(yīng)遲鈍、注意力不集中等情況。臨床依據(jù)本體感覺刺激訓(xùn)練基礎(chǔ)開展中醫(yī)引導(dǎo)（意念活動、呼吸調(diào)整、肢體運動以及自我按摩）和推拿，可以更好實現(xiàn)調(diào)氣、調(diào)形作用，進一步促進患者本體感覺障礙的恢復(fù)。

2.1推拿和導(dǎo)引 ?依據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，給予肢體關(guān)節(jié)被動運動刺激。即每個患指（趾）從遠端向近端捻捏，用拇指點壓每個骨關(guān)節(jié)間隙，以增強感受器刺激量[19]。同時輔以相應(yīng)的語言導(dǎo)引和反復(fù)訓(xùn)練，可提高患者的配合度和積極性，提升自身感知能力。在Minshull C等[20]的研究對腦卒中下肢和語言障礙患者給予按摩點穴治療，同時并對患足進行康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果顯示，總康復(fù)訓(xùn)練有效率高達90.23%，且患者感覺功能評分顯著提高。唐朝正等[21]的研究應(yīng)用傳統(tǒng)中醫(yī)導(dǎo)引理念優(yōu)化出以運動想象、運動模擬、精力調(diào)集、確定目標點、擊發(fā)、堅持和放松6步中醫(yī)導(dǎo)引法，對偏癱足下垂患者進行康復(fù)治療。結(jié)果顯示患者康復(fù)有效率高達83.45%，且患者主動伸膝功能評分明顯提高。由此可見，中醫(yī)六步引導(dǎo)法可改善腦卒中偏癱、下肢和語言障礙患者運動功能障礙。該療法主要是通過不斷刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，以增強動作肌信號強度，進一步促進患者運動功能恢復(fù)[22]。

2.2中藥 ?Pourcho AM等[23]的研究分別采用康復(fù)訓(xùn)練治療與穴位注射中藥神經(jīng)營養(yǎng)藥聯(lián)合康復(fù)訓(xùn)練治療94例腦卒中后偏側(cè)感覺障礙患者，每天1次，連續(xù)治療3周。結(jié)果顯示聯(lián)合治療患者運動功能評分、Fugl-Meyer感覺評分明顯高于單純康復(fù)訓(xùn)練治療患者。由此可見，在康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上聯(lián)合穴位注射中藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物治療效果更優(yōu)，對患者運動功能、感覺功能改善更顯著。穴位注射中藥神經(jīng)營養(yǎng)藥物，不僅可直接刺激穴位，而且藥物可通過穴位直接滲透，實現(xiàn)雙重刺激作用，對臨床治療效果具有積極的促進作用[24]。因此，中西綜合治療感覺障礙患者成為今后新的研究方向。

2.3針灸 ?在葉闐芬等[25]研究中，應(yīng)用常規(guī)針刺聯(lián)合腕踝長時間留針治療腦卒中后偏癱患者。結(jié)果顯示患者偏身感覺障礙顯著改善，尤其是淺感覺感受改善更顯著，但本體感覺改善不顯著。Kristin B等[26]人研究中應(yīng)用針灸（頭皮感覺區(qū)）治療腦卒中本體感覺障礙患者。結(jié)果顯示患者患側(cè)SMI激活率提高，進一步表明在頭皮感覺區(qū)針灸治療，可一定程度促進神經(jīng)功能重建，改善運動感覺功能。因此，針灸治療腦卒中本體感覺障礙具有一定效果，尤其是對偏身感覺障礙患者效果更顯著。

3總結(jié)

腦卒中后本體感覺障礙會對患者日常生活和生活質(zhì)量造成嚴重影響，患者多存在肢體不協(xié)調(diào)、不能感知肢體位置、神經(jīng)刺激不敏感、運動各關(guān)節(jié)和動作無感知等癥狀，康復(fù)治療難度較大，且效果不理想。隨著不斷的研究和實踐發(fā)現(xiàn)，采用多種康復(fù)訓(xùn)練治療方法，強化刺激患者本體感受器向中樞神經(jīng)傳輸大量感覺沖動，并輔以視覺、主動參與，可促進患者腦卒中后中樞神經(jīng)損傷系統(tǒng)恢復(fù)和神經(jīng)通路重塑，進一步加速腦卒中后本體感覺障礙的康復(fù)。對于腦卒中后本體感覺障礙康復(fù)治療，在明確卒中后本體感覺障礙病因的前提下，臨床應(yīng)結(jié)合患者具體情況，給予針對性對癥處理，采用多種康復(fù)訓(xùn)練綜合運用的方法，為患者提供合適、有效的康復(fù)訓(xùn)練計劃，以更好地改善患者本體感覺障礙。

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收稿日期：2020-06-01;修回日期：2020-06-25

編輯/宋偉