直腸子宮內膜異位癥1例報道

李昌秀 黃婷

關鍵詞：直腸;子宮內膜異位癥;臨床病理;免疫組織化學

中圖分類號：R711.71 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻標識碼：B ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2020.17.060

文章編號：1006-1959（2020）17-0191-02

1臨床資料

王某，女，36歲，因“體檢發現右側附件占位8月余”于2019年1月在暨南大學附屬第一醫院就診。2018年5月在我院門診體檢行陰道彩超發現右側附件區囊性包塊，大小為59 mm×34 mm×49 mm，考慮卵巢巧克力囊腫可能。患者伴痛經，自覺無明顯加重，故期間未采取任何治療。于2019年1月26日患者再次來我院并住院行進一步診治，住院后查體：右側附件區觸及一個大小約4 cm×4 cm腫塊，質軟，活動可，無明顯壓痛;左側附件區未及異常，無壓痛。入院后檢查：常規生化、電解質、肝功三項、凝血四項、血尿常規、心電圖、胸片均大致正常。遂行腹腔鏡下患側卵巢囊腫剔除術，術后病理結果示：右側卵巢囊腫：子宮內膜異位囊腫（圖1）。患者囊腫剝除術后住院期間自述既往月經期間大便帶血伴大量白色分泌物，非月經期大便正常，遂行胃腸鏡檢查。既往行“子宮下段剖宮產術”，無家族遺傳病史。于2019年2月1日我院門診行胃鏡及腸鏡檢查，胃鏡結果示：慢淺表性、胃炎并糜爛，并取活檢。腸鏡結果示：直腸隆起病變（直腸腫瘤？）（圖2）并取活檢。2019年2月6日胃腸鏡活檢病理結果示：①（胃）慢性淺表性胃炎;②（直腸）增生性息肉（圖3）。2019年2月12日因直腸腫瘤行剖腹探查術，術中見近乙狀結腸的直腸前壁有一個的腫塊，大小約3 cm×3 cm×2.5 cm，凸向腸腔，腸粘膜光滑，浸潤至漿膜，切面灰白灰褐色，實性，質韌。術后病理診斷：直腸子宮內膜異位癥，免疫組化：ER（+）、PE（+）、CD10（+）、Vimentn（+）、P16（+）、CK20（-）、CDX-2（-）、Ki-67（5%+）（圖4）。經腫物切除根治術后，患者月經期間大便帶血等癥狀緩解，隨訪至2019年12月無復發，但由于隨訪時間較短，尚不能評價其生物學行為。

2討論

子宮內膜異位癥（endometriosis，EMT）是指具有不同程度功能的子宮內膜出現在子宮腔以外的部位。近幾年，子宮內膜異位癥的發病率國內外均為10%左右[1]。目前子宮內膜異位癥的發病機制尚不清楚，最主要的學說為經血逆流學說，Sampson JA[2]認為在正常的月經期間，具有活性的子宮內膜碎片和一些生長因子可以通過輸卵管逆流進入盆腔，從而導致內膜細胞在周圍組織侵襲生長，但只有10%的經血逆流者有EMT。內膜異位可發生全身任何部位，包括膀胱、胸膜、肺、甚至手臂、大腿等，但絕大多數位于盆腔內，以卵巢最常見，其次為子宮、直腸子宮陷凹等部位[3]。消化道子宮內膜異位以乙狀結腸和直腸交界處最為多見，其發病率約為總發病率的5.3%～12.0%[4-6]。

子宮內膜異位癥的主要臨床表現為痛經及下腹疼痛、不孕及性交不適，引起的腸道癥狀可能因位置和月經周期而異[7]。直腸受累可能導致排便習慣改變，如便秘、腹瀉、排尿困難、里急后重及周期性便血等。因此，對于直腸子宮內膜異位癥患者，必須與腸易激綜合征、孤立性直腸潰瘍綜合征和直腸腫瘤進行鑒別診斷[8]。本例患者表現為便血，腸鏡結果示腸道隆起型病變，容易被診斷為直腸惡性腫瘤，但腸道活檢病理結果示增生性息肉，未提示子宮內膜異位，考慮系活檢鉗夾組織深度不夠，未達黏膜下層及肌層的病變所致。因此，腸鏡對消化道子宮內膜異位癥的診斷價值不大，易導致誤診和漏診，需充分警惕。結合本例臨床表現及病檢結果，以下幾點可以提示為直腸子宮內膜異位癥：①育齡婦女;②位于直腸前壁;③腸粘膜光滑;④隨著月經周期大便帶血;⑤影像學檢查在月經周期的不同時期發現腫塊大小改變。在診斷直腸子宮內膜異位癥時，應充分結合以上幾點避免漏診及誤診。然而探查性腹腔鏡檢查是子宮內膜異位癥診斷和統一分類的金標準[9]。子宮內膜異位癥在形態學上呈良性表現，但在臨床行為學上具有類似惡性腫瘤的特點，如種植、侵襲及遠處轉移等。局部活檢容易誤診，特別是術中冰凍極易被誤診為轉移性腺癌，而免疫標記ER、PR、CD10、VIM等很容易確診。

目前對于該病藥物治療長期效果不佳，且病灶越大對藥物治療越不敏感，患者多須手術治療[10]。目前關于胃腸道子宮內膜異位癥的最佳治療方案仍有待研究，尤其針對患者量身定制的治療方案至關重要，應選擇侵入性最小的根治手術方法。

參考文獻：

[1]周素玲，常俊麗.子宮內膜異位癥流行病學研究現狀[J].臨床醫學，2004，24（11）：48.

[2]Sampson JA.Peritoneal endometriosis due to the menstrual dissemination of endometrial tissue into the peritoneal cavity[J].American Journal of Obstetrics & Gynecology，1927，14（4）：93-94.

[3]郭耀省，孫青.子宮內膜異位癥的發病機制研究進展[J].新鄉醫學院學報，2018（5）：439-443.

[4]Ferrero S.Bowel endometriosis： Presentation， diagnosis， and treatment[J].Obstetrical & Gynecological Survey，2007，62（7）：461-470.

[5]陳淑琴，金文艷，姜紅葉，等.腹腔鏡手術治療腸道子宮內膜異位癥54例臨床分析[J].中國實用婦科與產科雜志，2013（1）：38-42.

[6]王沂.膀胱子宮內膜異位癥39例臨床表現及超聲診斷[J].精準醫學雜志，2019，34（6）：533-536.

[7]Kaufman LC，Smyrk TC，Levy MJ，et al.Symptomatic intestinal endometriosis requiring surgical resection： Clinical presentation and preoperative diagnosis[J].American Journal of Gastroenterology，2011，106（7）：1325-1332.

[8]Seaman HE，Ballard KD，Wright JT，et al.Endometriosis and its coexistence with irritable bowel syndrome and pelvic inflammatory disease： Findings from a national case-control study--part 2[J].BJOG，2008，115（11）：1392-1396.

[9]Revised American Society for Reproductive Medicine classification of endometriosis： 1996[J].Fertil Steril，1997，67（5）：817-821.

[10]中華醫學會婦產科學分會子宮內膜異位癥協作組.子宮內膜異位癥的診斷與治療規范[J].中華婦產科雜志，2007，42（9）：645-648.

收稿日期：2020-07-12;修回日期：2020-07-23

編輯/劉歡