結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄查詢系統(tǒng)的構(gòu)建與應(yīng)用

于海洋

【摘要】信息專科護(hù)士全程參與，構(gòu)建具有結(jié)構(gòu)化、預(yù)警提示、臨床決策支持功能的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄查詢系統(tǒng)，其包括護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊、護(hù)理記錄模塊、查詢模塊。護(hù)士對(duì)結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄查詢系統(tǒng)評(píng)價(jià)較好，認(rèn)為系統(tǒng)能提高患者安全，利于資料的查詢、統(tǒng)計(jì)與分析，規(guī)范護(hù)理行為，提高工作效率，滿足臨床需要，減少護(hù)士書寫錯(cuò)誤。發(fā)揮信息專科護(hù)士的作用，通過結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄查詢系統(tǒng)有助于提高護(hù)理安全，護(hù)理記錄的效率和質(zhì)量，提高了護(hù)理管理的信息化水平。同時(shí)針對(duì)國內(nèi)護(hù)理資源短缺的現(xiàn)狀，在醫(yī)院護(hù)理人員中發(fā)展信息專科護(hù)士是目前確實(shí)可行的措施。

【關(guān)鍵詞】結(jié)構(gòu)化;預(yù)警提示;臨床決策支持;信息專科護(hù)士

【中圖分類號(hào)】R471;R319

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

【文章編號(hào)】1005-0019（2020）15-157-01

護(hù)理信息系統(tǒng)（nursinginformationsystem，NIS）是用于護(hù)理信息采集、存貯、傳輸、與處理的系統(tǒng)，是我國醫(yī)院信息系統(tǒng)的重要組成部分和信息系統(tǒng)在護(hù)理工作中的應(yīng)用體現(xiàn)[1]。Ashish等[2]國外的NIS重視臨床支持決策系統(tǒng)的運(yùn)用和知識(shí)庫的建立，認(rèn)為臨床支持決策系統(tǒng)的應(yīng)用能有效的幫助護(hù)士隨時(shí)獲得藥物的使用及健康教育的知識(shí)[3]。

1結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄查詢系統(tǒng)的構(gòu)建

1.1成立系統(tǒng)建設(shè)小組

①小組由一名具有豐富的護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉護(hù)理程序，經(jīng)過計(jì)算機(jī)信息培訓(xùn)3個(gè)月的信息專科護(hù)士和軟件工程師共同組成。

②信息專科護(hù)士作用：⑴系統(tǒng)問題的收集與反饋：負(fù)責(zé)與科室護(hù)士長溝通，匯總、整理護(hù)理評(píng)估與護(hù)理記錄系統(tǒng)的功能需求。⑵協(xié)助信息項(xiàng)目的開發(fā)與運(yùn)行：在系統(tǒng)建成后主要負(fù)責(zé)測試、應(yīng)用，根據(jù)臨床需求提供專業(yè)性建議，并將意見反饋給軟件工程師。⑶數(shù)據(jù)分析：日常工作中信息專科護(hù)士主要在護(hù)理評(píng)估、記錄及護(hù)理質(zhì)量數(shù)據(jù)分析。⑷培訓(xùn)：對(duì)相關(guān)護(hù)理人員進(jìn)行信息培訓(xùn)，培養(yǎng)護(hù)士的信息素養(yǎng)。

1.2系統(tǒng)的組成

以我院現(xiàn)有的護(hù)理信息系統(tǒng)為基礎(chǔ)，移動(dòng)手持設(shè)備（personaldigitalassistant，PDA）和移動(dòng)護(hù)理車為硬件，借助無線網(wǎng)絡(luò)和二維碼掃描信息。

1.2.1護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模塊

①預(yù)警功能：所有患者的護(hù)理工作始于評(píng)估，包括跌倒、壓力性損傷、生活自理能力、營養(yǎng)、個(gè)性化以及各系統(tǒng)的陽性指標(biāo)與癥狀。護(hù)士在護(hù)理首次評(píng)估一個(gè)界面進(jìn)行全部評(píng)估，應(yīng)用評(píng)估量表的內(nèi)容自動(dòng)出現(xiàn)患者的分值，告知患者的風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)，并推送給醫(yī)生工作站。

②護(hù)理決策支持：通過信息化手段將患者的評(píng)估與護(hù)理措施有效的結(jié)合，根據(jù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)的不同與系統(tǒng)陽性指標(biāo)的不同，驅(qū)動(dòng)相應(yīng)護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)、護(hù)理措施，護(hù)士根據(jù)情況進(jìn)行勾選。由此自動(dòng)生成護(hù)理計(jì)劃，并且驅(qū)動(dòng)護(hù)理任務(wù)，護(hù)士到床旁掃描患者腕帶，執(zhí)行護(hù)理措施，從而使護(hù)理工作真正延伸到患者床旁，把護(hù)士還給患者。

1.2.2護(hù)理記錄模塊

①癥狀描述部分;②癥狀處理部分;③結(jié)局記錄部分。采用結(jié)構(gòu)化、信息化的形式書寫，解決了護(hù)理記錄書寫不規(guī)范，病情觀察描述不準(zhǔn)確，護(hù)理記錄空項(xiàng)漏項(xiàng)，未使用專業(yè)醫(yī)學(xué)用語的問題。

1.2.3查詢模塊

醫(yī)生、護(hù)士工作站共享患者一切診療、護(hù)理信息，通過雙方工作站隨時(shí)查看患者的生命體征、病程記錄、檢驗(yàn)報(bào)告等各種信息。任務(wù)清單中已執(zhí)行的任務(wù)或醫(yī)囑與未執(zhí)行的任務(wù)或醫(yī)囑由不同顏色表示，以防工作遺漏等。

2應(yīng)用效果

2.1臨床應(yīng)用

結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄查詢系統(tǒng)從2018年7月開始應(yīng)用，并逐步完善。

2.2效果評(píng)價(jià)

應(yīng)用在線軟件自行編輯設(shè)計(jì)滿意度調(diào)查問卷對(duì)8個(gè)科室的護(hù)士進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查問卷包括2部分。護(hù)士基本情況：年齡、性別、工齡、學(xué)歷、職稱等;護(hù)士對(duì)系統(tǒng)的滿意度：包括6個(gè)條目，采用Likert5級(jí)評(píng)分法。

2.3評(píng)價(jià)結(jié)果護(hù)士對(duì)系統(tǒng)的評(píng)價(jià)

3討論

3.1護(hù)士對(duì)結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄查詢系統(tǒng)能提高患者安全，利于資料的查詢、統(tǒng)計(jì)與分析，規(guī)范護(hù)理行為，提高工作效率，滿足臨床需要，減少護(hù)士書寫錯(cuò)誤同意率均較高。

3.2智能化信息系統(tǒng)能為臨床護(hù)理提供決策支持，解決臨床護(hù)理實(shí)踐問題，信息管理等技術(shù)也為臨床決策支持系統(tǒng)的開發(fā)奠定了基礎(chǔ)。將多個(gè)部門甚至多家醫(yī)院的護(hù)理信息整合在同一個(gè)信息系統(tǒng)。使護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，信息資源共享從而減少重復(fù)開發(fā)。

3.3運(yùn)用信息技術(shù)能夠建立智能化系統(tǒng)，使護(hù)理工作變得更加高效和智能，能幫助護(hù)理人員進(jìn)行決策。合理、簡單、易操作的護(hù)理信息系統(tǒng)建設(shè)，需要護(hù)理人員參與就顯得尤為重要。到目前為止我國還沒有真正意義上、專門的信息護(hù)士，選取具有豐富的護(hù)理臨床經(jīng)驗(yàn)，熟悉護(hù)理程序，接受信息學(xué)方面的專業(yè)培訓(xùn)，才能提出較好的設(shè)計(jì)方案，與軟件工程師有效的交流，同時(shí)在日后工作中才能充分發(fā)揮其護(hù)理信息決策者的作用。因此培養(yǎng)一批既具備深厚的護(hù)理知識(shí)功底，又具備相應(yīng)信息化知識(shí)的復(fù)合型人才十分必要。

4小結(jié)

信息專科護(hù)士全程參與，結(jié)構(gòu)化護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄查詢系統(tǒng)能提高患者安全，利于資料的查詢、統(tǒng)計(jì)與分析，規(guī)范護(hù)理行為，提高工作效率，滿足臨床需要，減少護(hù)士書寫錯(cuò)誤。

參考文獻(xiàn)

[1]劉婧英，李繼平.護(hù)理信息系統(tǒng)應(yīng)用效果分析研究現(xiàn)狀[J].中華護(hù)理雜志，2014，49（6）：729-731

[2]AshishAK，DesRochesCM，CampbellEG，etal.UseofelectronichealthrecordsinUShospitals[J].NewEnglandJournalofMedicine，2009，360（16）：1628-1638

[3]婁小平，李靜，吳慶華，等.挪威腫瘤醫(yī)院患者信息系統(tǒng)的管理[J].中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：141-142

[4]程薇.對(duì)發(fā)展我國護(hù)理信息化建設(shè)的思考[J].中華護(hù)理雜志，2006，41（6）：533-534