跗骨竇小切口入路鋼板內固定術對跟骨骨折患者Bohler、Gissane角及足功能的影響

陳杰

（河南省鄭州市骨科醫院下肢骨科 鄭州450006）

跟骨骨折多由高處墜落所致，患者多無法正常站立及行走，對患者的日常生活造成一定影響。同時因跟骨骨折破壞了跟距關節，易導致畸形愈合，具有較高的致殘率[1]。臨床多采用手術治療該類骨折，可有效改善患者的臨床癥狀，其中“L”型切口鋼板內固定術可充分將術野暴露，在直視下進行復位，但患者術后易出現感染，對足功能恢復造成一定影響[2]。隨著對手術入路的深入研究，相關研究指出跗骨竇小切口入路鋼板內固定術可有效減少術后感染的發生，但關于其臨床效果還有待進一步研究證實[3]。本研究旨在探討跟骨骨折患者采用跗骨竇小切口入路鋼板內固定術的治療效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 按手術方案不同將2017年1月～2018年12月收治的30例跟骨骨折患者分為觀察組與對照組，每組15例。對照組男8例，女7例；年齡19～68歲，平均年齡（39.23±4.48）歲；致傷原因：交通事故6例，高處墜落9例；傷側：左側8例，右側7例。觀察組男9例，女6例；年齡18～48歲，平均年齡（39.46±4.52）歲；致傷原因：交通事故7例，高處墜落8例；傷側：左側6例，右側9例。兩組一般資料對比，差異無統計學意義（P＞0.05），有可對比性。本研究經我院醫學倫理委員會審核批準，知情同意書由患者、家屬自愿簽署。

1.2 入選標準（1）納入標準：經X線檢查確診；單側、新鮮閉合性骨折；Sanders分型為Ⅱ～Ⅲ型；病情穩定，積極配合治療。（2）排除標準：合并凝血功能障礙；合并身體其他部位骨折；有足部畸形或手術史；合并精神異常；合并嚴重內科疾病。

1.3 手術方法

1.3.1 觀察組 采用跗骨竇小切口入路鋼板內固定術。硬腰聯合麻醉后取健側臥位，在外踝尖下1.0～1.5 cm處切開4～5 cm，至第四跖骨基底部，逐層切開，分離跗骨竇脂肪墊至跟腓韌帶，切開部分腓骨肌下支持帶、跟距關節囊及跟距骨骨間韌帶，顯露距下關節面，將跟骨、骰骨臨時固定，切除部分跗骨竇脂肪墊，將跟骨體顯露，撬拔復位塌陷骨塊，復位平整后，臨時固定。自跟骨體后部，由外向內鉆入斯氏針1枚，雙手握針，向后下方牽引復位，將足縱弓恢復，橫向擠壓跟骨，將寬度恢復，恢復內翻及縮短畸形，C型臂X線機透視復位滿意后，根據骨折情況，在關節面下方外側部放置解剖型鎖定鋼板，鎖定固定，將臨時克氏針拔出，沖洗輸液，留置引流管，縫合。術后，行預防感染治療，并指導患者進行足趾功能鍛煉。

1.3.2 對照組 采用外側“L”型切口鋼板內固定術。在外踝以上3 cm處向下延伸至背、足底皮膚交界處，在第五跖骨基底附近向前延伸1 cm，長9～10 cm，逐層切開，并對腓腸神經進行保護，剝離骨瓣，并將皮瓣掀起，打開骨折區域，后續操作同觀察組。術后，行預防感染治療，并指導患者進行足趾功能鍛煉。

1.4 觀察指標（1）比較兩組臨床指標，包括切口長度、手術時間、切口愈合時間，采用X線測量術后1周的Bohler、Gissane角。（2）比較兩組術前及術后1個月的疼痛程度。采用視覺模擬評分法（VAS）評估，0～10分，分數越高，疼痛越劇烈[4]。（3）比較兩組術前及術后6個月時足踝功能。采用美國矯形外科足踝協會Maryland足功能評分量表（Maryland）評估，0～100分，分數越高，足功能越好[5]。

1.5 統計學處理 數據處理采用SPSS22.0統計學軟件，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組內用配對樣本t檢驗，組間用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床指標對比 觀察組切口長度、手術時間及切口愈合時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）；兩組術后1周Bohler、Gissane角對比，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組臨床指標對比（±s）

表1 兩組臨床指標對比（±s）

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2.2 兩組疼痛程度、足功能對比 術前，兩組VAS評分、Maryland評分比較無顯著差異（P＞0.05）。術后，兩組VAS評分低于術前，Maryland評分高于術前，且觀察組改善效果優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組疼痛程度、足功能對比（分，±s）

表2 兩組疼痛程度、足功能對比（分，±s）

注：與同組術前相比較，*P＜0.05。

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3 討論

跟骨解剖形態較為特殊，后大前小，因骨小梁稀少，在縱向強外力作用下易發生骨折，若治療不當會留下許多后遺癥，如跛行、平足等[6]。以往臨床對于SandersⅠ型骨折多采用保守治療，但其他類型的跟骨骨折多需通過手術恢復跟骨的正常解剖形態[7]。對于跟骨骨折的手術治療，臨床多采用切開復位內固定，其中經典入路是外側“L型”切口，可有效將整個跟骨暴露，對距下關節進行解剖復位，并將跟骨的正常解剖結構恢復，但在術中剝離較為廣泛，損傷較大，易導致不愈合發生，不利于足功能恢復[8]。

本研究結果顯示，觀察組手術時間、切口長度及切口愈合時間均比對照組短，術后VAS評分低于對照組，Maryland評分高于對照組，表明跟骨骨折患者采用跗骨竇小切口入路鋼板內固定術切口較小，疼痛程度較為輕微，利于患者的足功能恢復。跗骨竇小切口入路是微創入路方式，切口較小，可有效減少對切口軟組織的剝離；同時因跗骨竇周圍血管與腓動脈形成血管網，經跗骨竇小切口對皮瓣血供的影響較小，可有效將切口愈合時間縮短。Bohler、Gissane角是判斷跟骨骨折嚴重程度及評估股骨骨折效果的重要指標，而兩組術后1周Bohler、Gissane角相比較無顯著差異，且恢復至理想水平，說明跗骨竇小切口與外側“L”型切口有較為相近的復位效果，可充分暴露后關節面積和前外側骨骨片，對移位的跟骨后關節面進行復位。同時因跗骨竇小切口入路鋼板內固定術中通過鋼板進行固定，可使患者撞擊跟骨關節面的風險降低，緩解患者術后疼痛程度，促進患者的足功能恢復[9]。但也要注意到，采用跗骨竇小切口入路鋼板內固定術難以顯露支撐柱，微型鋼板不能提供足夠的固定強度，對于復雜性跟骨骨折并不適用。