腹腔鏡注水分離囊腫剝離術治療卵巢子宮內膜異位囊腫患者

牛會如

（河南省漯河市臨潁縣人民醫院婦產科 臨潁462600）

目前被臨床認可的子宮內膜異位癥發病機制為子宮內膜種植學說，指有活性的內膜組織或細胞種植在子宮內膜外的位置，不斷發展、蔓延形成囊腫，最常發生的部位是卵巢，形成卵巢子宮內膜異位囊腫后，可引起盆腔疼痛、月經異常等，進而導致不孕，對女性健康與生育產生巨大影響[1]。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡囊腫剝離術成為卵巢子宮內膜異位囊腫的重要術式，但對于有生育需求的女性而言，提高卵巢儲備功能是臨床關注的重點。臨床在分離方案的選擇上有所爭議，常用剝離方法有直接剝離法、注水分離法[2～3]。本研究探討腹腔鏡注水分離囊腫剝離術在卵巢子宮內膜異位囊腫患者中的應用效果。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年2月～2018年5月我院卵巢子宮內膜異位囊腫患者95例，按治療方案不同分為研究組48例和對照組47例。研究組年齡20～35歲，平均（27.26±3.61）歲；美國生育協會（r-AFS）分期：Ⅰ期13例，Ⅱ期21例，Ⅲ期14例。對照組年齡20～34歲，平均（26.95±3.45）歲；r-AFS分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期13例。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 選取標準（1）納入標準：經彩超、CT、病癥表現等診斷為卵巢子宮內膜異位囊腫，具備手術治療指征，無腹腔鏡手術禁忌證，行腹腔鏡囊腫剝離術治療；臨床資料完整；患者有生育要求，伴侶生殖系統功能正常；患者無認知障礙，可正常溝通，知情同意本研究。（2）排除標準：存在卵巢功能衰退者；合并多囊卵巢綜合征者；合并其他內分泌功能障礙者；合并凝血功能障礙、心肺功能不全者；既往有腹腔手術史者；合并其他惡性腫瘤者。

1.3 手術方法 患者術前完成彩超等各項檢查，明確囊腫情況，于患者月經干凈后4～7 d行腹腔鏡手術治療。氣管插管全麻（常規監測患者生命體征、血氧飽和度、氣道內壓、心電圖等），體位為膀胱截石位，于臍下緣作切口，并建立氣腹（壓力：12～15 mm Hg），以此切口穿刺置入10 mm Trocar，然后置入腹腔鏡，于左、右下腹麥氏點（右髂前上棘與臍連線中外1/3處）附近穿刺分別置入10 mm Trocar、5 mm Trocar，并于左上腹置入5 mm Trocar作為操作孔。兩組采取不同剝離方法，術后常規抗感染，術后檢查患者血常規，血常規正常者即可出院。

1.3.1 對照組 采取直接剝離法。確定分離界限，分離盆腔粘連組織，對未破裂囊腫表面作1 cm左右切口，對已破裂囊腫采取負壓裝置吸取內容物，清洗切口，充分暴露患者囊腫、卵巢皮質，鈍性加銳性分離巧克力囊腫（夾住撕扯剝離囊腫壁，使其從卵巢上剝脫），并剝離周圍粘連，基本恢復盆腔結構，然后對剝離面進行電凝止血。

1.3.2 研究組 予以注水分離，將囊腫內容物充分吸取、沖洗干洗后，使用304穿刺針于患者囊腫間壁內注入垂體后葉素與生理鹽水（1:10）混合液60～120 ml，在卵巢組織、囊壁間隙組織中依靠水壓形成水墊，通過張力作用促使囊腫壁與正常卵巢皮質自然分離，切開包膜后剝除囊腫，可吸收線縫合創面，然后塑形。

1.4 觀察指標（1）手術指標，包括手術時間、卵巢皮質剝除厚度與剝離病灶厚度（蘇木精-伊紅染色切片，顯微鏡下計算）。（2）術前及術后6個月兩組卵巢儲備功能：竇狀卵泡數目（Fo）指B超檢測到的小卵泡（直徑＜10 mm），月經干凈后3～7 d超聲檢查其水平；在患者月經來潮后2～3 d抽取清晨空腹靜脈血，離心取血清，冰箱凍存待檢，電化學發光法檢測患者血清促黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、促卵泡生成素（FSH）水平。（3）術后2年內兩組妊娠率、復發率：通過門診復查、電話隨訪等途徑了解患者妊娠與復發情況。

1.5 統計學分析 采用SPSS22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以（±s）表示，行t檢驗，計數資料以%表示，行χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標對比 研究組卵巢皮質剝除厚度、剝離病灶厚度低于對照組，手術時間短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術指標對比（±s）

表1 兩組手術指標對比（±s）

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2.2 兩組Fo及血清LH、E2、FSH水平對比 術前，兩組Fo及血清LH、E2、FSH水平對比無顯著性差異（P＞0.05）；術后6個月，研究組Fo與血清E2高于對照組，血清LH、FSH水平低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組Fo及血清LH、E2、FSH水平對比（±s）

表2 兩組Fo及血清LH、E2、FSH水平對比（±s）

注：研究組脫落1例，對照組脫落1例。

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2.3 兩組術后2年內妊娠率、復發率對比 研究組術后2年內妊娠率高于對照組，復發率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組術后2年內妊娠率、復發率對比[例（%）]

3 討論

卵巢子宮內膜異位囊腫具有一定侵襲性，且發病趨向年輕化，臨床上治療多以清除病灶、促進生育為目的。腹腔鏡囊腫剝離術效果肯定，做到完全剝離病灶、盡可能保留正常卵巢組織對年輕有生育需求的女性至關重要。

直接剝離、電凝止血是腹腔鏡手術中最常見的治療手段，能較徹底剝除囊腫，操作簡單，電凝止血快，可避免鏡下縫合的困難，臨床醫生接受度較好。但隨著臨床對術后卵巢早衰報道的增多，術后卵巢儲備功能變化引起臨床廣泛重視。有研究發現囊腫直接剝離可造成患者卵巢創面擴大且不平整，引發較多出血，而電凝止血雖止血效果較好，但存在過度電凝導致卵巢熱損傷，影響卵巢血供，降低卵巢儲備功能[4～5]。為避免直接剝離帶來的損害，注水分離法通過加壓注水在患者囊腫壁與卵巢正常組織間形成水墊，利用水壓自然分離囊腫壁與卵巢皮質，分離層次清晰，減輕暴力撕拉導致的正常卵巢組織丟失、血管破壞，且本研究使用垂體后葉素水溶液可收縮血管，減少出血，術野清晰而利于術者操作，縮短手術時間，保護卵巢功能[6～8]。因而本研究中研究組卵巢皮質剝除厚度、剝離病灶厚度低于對照組，手術時間短于對照組，說明腹腔鏡注水分離囊腫剝離術可優化手術指標。注水分離可最大程度減輕撕扯、電凝等對卵巢組織損害，保留卵巢殘留皮質血供與卵泡，故本研究術后6個月，研究組Fo與血清E2水平高于對照組，血清LH、FSH水平低于對照組，表明腹腔鏡注水分離囊腫剝離術還可明顯改善卵巢子宮內膜異位囊腫患者術后卵巢儲備功能，為后續生育準備奠定基礎。此外，本研究中研究組術后2年內妊娠率高于對照組，復發率低于對照組，說明腹腔鏡注水分離囊腫剝離術遠期療效確切，能提高患者妊娠率，且能以較輕的卵巢組織創傷徹底清除病灶，降低術后復發率，適用于有生育需求的女性。

綜上所述，腹腔鏡注水分離囊腫剝離術治療卵巢子宮內膜異位囊腫患者，可減輕損傷，縮短手術時間，改善卵巢儲備功能，還能提高妊娠率，降低復發率。