腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術對低位直腸癌患者的應用效果

夏橋波

(潢川縣人民醫院 普外科，河南 信陽 465150)

全腸系膜切除術是低位直腸癌以往常用的治療手段，但臨床證實，該術式不僅會增加復發風險，還會使患者排便功能受到影響，尤其對肥胖、腫瘤體積較大和中低位直腸癌患者而言，存在局限性[1]。隨著腹腔鏡技術的不斷完善，腹腔鏡在各類疾病手術中被廣泛運用，腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術(transanal total mesorectal excision，TaTME)用于直腸癌治療中，取得了較好的療效，能夠降低復發風險，解決因肥胖、腫瘤體積較大等增加手術難度的情況。本研究旨在探討TaTME術對低位直腸癌患者的應用效果，以期為低位直腸癌手術方案的選題提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料本研究經潢川縣人民醫院醫學倫理委員會審查批準。回顧性分析2015年3月至2017年2月在潢川縣人民醫院接受手術治療的83例低位直腸癌患者的臨床資料，將接受腹腔鏡全腸系膜切除術治療的41例患者納入對照組，接受腹腔鏡輔助經肛全直腸系膜切除術治療的42例患者納入觀察組。觀察組中男27例，女15例，年齡51～69歲，平均(59.79±5.87)歲，腫瘤直徑為2～5 cm，平均(3.43±1.33)cm。對照組中男27例，女14例，年齡52～68歲，平均(59.63±5.92)歲，腫瘤直徑為2～5 cm，平均(3.47±1.29)cm。兩組一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。

1.2 入選標準(1)納入標準：①符合低位直腸癌的診斷標準[2]；②病理證實為原發性直腸癌；③病變部位距離肛緣≤6 cm。(2)排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②術前肛門功能較差；③無法隨訪；④精神障礙。

1.3 手術方法

1.3.1觀察組 接受TaTME術。全麻后，患者取截石位，建立CO2氣腹，腹壓保持在13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，應用5孔法進行手術。利用超聲刀將乙狀結腸、直腸間系膜分離，并對腸系膜下緣動脈進行結扎，切斷后對淋巴結及周圍組織清掃；順骶前間隙分離直至過尾骨尖，離斷直腸側韌帶，分離直腸前壁；在距病灶組織下緣2 cm處將直腸切斷，停止氣腹，于下腹處做切口，將病灶切除并取出，于病灶上10 cm處離斷腸管；關閉輔助切口后，在腹腔鏡下將吻合器放入肛門，吻合乙狀結腸和直腸。若患者情況無法確保病灶下2 cm存在可靠切緣，則放棄保肛。術后常規引流。

1.3.2對照組 接受腹腔鏡全腸系膜切除術。手術開始前操作同觀察組。利用超聲刀將直腸前方至精囊腺尖部分離(女性至陰道直腸癌)，將直腸側韌帶斷開，使周圍結締組織充分暴露；參考腫瘤與盆底之間的距離選擇是否保肛。若實施保肛手術，在病灶下2 cm處切斷腸管，同時于中下腹部做5 cm左右切口，于病灶上13 cm處切斷乙狀結腸，將標本取出。再次建立CO2氣腹，實施降結腸直腸吻合術，最后將吻合器取出，術后常規引流。

1.4 評價指標

1.4.1圍手術期指標 記錄兩組術中出血量、手術時間、胃腸道功能恢復時間及住院時間。

1.4.2排便功能 應用直腸癌低位前切除綜合征量表(low anterior resection syndrome，LARS)[3]對患者術后7 d及3個月排便功能進行評定，包括肛門控制力、便意、時間等方面。分值越高代表癥狀越重。

1.4.3并發癥 記錄術后吻合口瘺、切口感染、尿潴留等并發癥發生情況。

1.4.4預后 術后每6個月隨訪1次，隨訪3 a，截至2020年4月，記錄轉移、復發情況。

2 結果

2.1 圍手術期指標兩組手術時間對比，差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組術中出血量少于對照組，胃腸道功能恢復時間和住院時間短于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各項圍手術期指標對比

2.2 LARS評分兩組術后3個月LARS評分均低于術后7 d(P<0.05)。觀察組術后7 d和術后3個月LARS評分均較對照組低(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術后7 d和術后3個月LARS評分對比分)

2.3 并發癥觀察組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組并發癥發生情況對比[n(%)]

2.4 轉移和復發隨訪3 a，兩組轉移率和復發率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組轉移和復發情況對比[n(%)]

3 討論

低位直腸癌占直腸癌的50%以上，治療難度相對較大[4]。外科手術是直腸癌的主要治療方式，術后輔以放、化療等綜合治療。但因直腸癌位置較特殊，術后易出現并發癥，復發率較高，預后較差。直腸癌病因尚未明確，與飲食結構、環境及遺傳等因素有關[5]。

臨床行手術治療時，主要從手術安全性和病灶完全切除兩方面進行考量，保障患者安全完成手術是治療的基礎[6]。隨著腹腔鏡技術的不斷發展，TaTME術在臨床取得了較好的應用效果[7]。本研究結果顯示，觀察組術中出血量較對照組少，胃腸道功能恢復及住院時間等較對照組短，術后7 d及3個月LARS評分均較對照組低，并發癥較對照組少，但兩組手術時間、轉移及復發率對比，無明顯差異。這提示TaTME術用于低位直腸癌的治療，術中出血量小，并發癥少，術后恢復快，有利于排便功能的恢復，且手術時間不會延長，治療優勢更明顯。分析其原因，對于低位直腸癌患者而言，尤其是腫瘤體積較大、肥胖、骨盆狹窄等患者，完成腹腔鏡全直腸系膜切除術的難度較大，但TaTME能夠清晰顯露系膜間隙術野，縫合效果較好，在腹腔鏡的輔助下可有效減少對器官和周圍組織的損傷，進而使術中出血量減少，降低并發癥的發生風險，對患者恢復有積極意義。且該術式解剖層次區分更明顯，可更好地對肛門括約肌和盆腔神經叢起到保護作用，吻合時不會對括約肌造成損傷，不僅提高了安全性，還增加了保肛概率，預后較好，一定程度上提高了患者排便功能[8-9]。

綜上所述，TaTME術用于低位直腸癌治療中，能夠提高患者術后排便功能，減少并發癥的發生，術后恢復快，預后較好。