床旁超聲聯合小劑量容量負荷試驗評估膿毒癥休克患者容量反應性的價值

黃紅麗，陳建，郭萍，林煒

(河南科技大學附屬許昌市中心醫院 重癥醫學科，河南 許昌 461000)

膿毒癥休克屬于臨床急危重癥，循環血液總量的下降易致機體組織、器官血液灌注量不足，誘發其他疾病。液體復蘇技術能促進機體恢復血液循環及正常組織灌注，進而有效糾正細胞缺氧、缺血所造成的損傷[1-2]。然而，盡管液體復蘇技術療效較好，但仍有約50%患者難以通過補液治療獲益，這可能是因為休克患者心功能顯著降低，抑制液體復蘇，造成心臟對溶液復蘇基本無反應，且心臟排血量也無升高反應[3-4]。此外，根據實際情況的大量補液也會增加機體發生并發癥的概率，因此評估患者容量反應很有必要。2011年小劑量容量負荷試驗被首次提出，并肯定該實驗對容量反應性的預測價值[5]。基于此，本研究選取106例膿毒癥休克患者為研究對象，旨在分析床旁超聲聯合小劑量容量負荷試驗對容量反應性的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年5月至2019年10月河南科技大學附屬許昌市中心醫院收治的106例膿毒癥休克患者為研究對象，男76例，女30例，年齡36～70歲，平均(55.91±3.61)歲。納入標準：(1)自愿簽署知情同意書；(2)確診膿毒癥休克，接受機械通氣治療；(3)滿足1項補液治療標準:①平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)<基礎值至少30%；②心率≥100次·min-1；③存在組織低流量灌注情況或動脈血乳酸>正常值的1.5倍；④尿量至少連續2 h小于0.5 mL·kg-1·h-1或腎功能指標顯著異常；⑤肌膚呈花斑紋。排除標準：(1)心臟界面通過超聲難以清晰顯示；(2)符合液體復蘇技術禁忌證；(3)先天性心臟病。

1.2 治療方法全部患者均接受小劑量容量負荷試驗、傳統容量負荷實驗。小劑量容量負荷試驗：首先抬高床頭至30°，患者取半臥位，準備晶體液100 mL，1 min內輸注完畢。傳統容量負荷實驗：進一步在14 min內輸注400 mL晶體液，即15 min內輸注500 mL晶體液。補液期間，其他藥物和呼吸機參數不變動。容量反應性定義為輸注結束后，患者心輸出量(cardiac output，CO)或每搏輸出量(stroke volume，SV)升高>15%。以此標準分為反應組和未反應組。

1.3 觀察指標采用床旁監護儀監測患者容量負荷試驗前(T0)、小劑量容量負荷試驗后(T1)、傳統容量負荷試驗后即刻(T2)的中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)、心率(heart rate，HR)、MAP等參數，同時利用床旁超聲監測患者各時段主動脈速度時間積分(aortic velocity time index，VTI)、左室射血分數(left ventricular ejection fraction，LVEF)、CO，超聲探頭設置為2 Hz。為有效減少監測誤差，床旁超聲監測均由1名工作經驗4 a以上醫生操作。晶體液輸注100 mL后VTI增加值為△VTI100，晶體液輸注500 mL后VTI增加值為△VTI500，晶體液輸注100 mL后CO增加值為△CO100，晶體液輸注500 mL后CO增加值為△CO500。

2 結果

2.1 基礎資料輸注500 mL晶體液，CO升高≥15%視為有效擴容標準，分為容量有反應組(55例)、未反應組(51例)。兩組患者的基礎資料經統計分析，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基礎資料對比

2.2 血流動力學兩組T0時CVP、HR、MAP、LVEF比較，差異無統計學意義(P>0.05)，VTI、CO低于未反應組(P<0.05)；反應組T2時VTI、CO高于T0時，低于未反應組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 患者血流動力學的變化

2.3 相關性分析患者△VTI100與△VTI500、△CO100與△CO500、△VTI100與△CO500呈正相關(r=0.888、0.953、0.762，均P<0.05)。100 mL晶體液于1 min內輸注完畢，CVP、HR、MAP等指標出現明顯變化，且均與△CO500無相關性(r=0.1310、0.580、0.301，P>0.05)。

2.4 ROC曲線基于小劑量容量負荷試驗的△CO100和△VTI100預測膿毒癥休克患者的容量反應，繪制ROC曲線圖，AUC為0.962(95%CI的下限為0.908，上限為0.986)和0.930(95%CI的下限為0.848，上限為0.952)。分別以△CO100≥8%、△VTI100≥10%、△VTI500≥14%為界值，預測膿毒癥休克患者容量反應的靈敏度、特異度均>85%，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 △VTI500、△CO100、△VTI100容量反應預測價值及最佳截斷值

3 討論

有研究顯示，常規心臟靜態前負荷指標水平及臨床體征的改變難以準確預測重度感染性休克患者的容量反應性[6]。脈壓變異率、每搏量變異率均能準確有效預測患者容量反應性，但以上指標建立在患者無法自主呼吸，必須控制通氣，且心律正常的情況下，故脈壓變異率、每搏量變異率適用范圍小，難以廣泛應用。目前，被動抬腿實驗被證實能引發CO、SV水平的變化，利于準確評估重度感染患者的容量反應性[7]。此外，床旁超聲監測VTI、SV、CO等指標水平的改變，已被證實可應用于及時、準確、安全地評估重度感染患者的容量反應性[8]。

本研究選取接受機械通氣的膿毒癥休克患者為觀察對象，根據既往擴容標準(晶體液500 mL快速輸注，CO≥15%)[9]，106例患者中僅60例(56.60%)具有容量反應性，與既往研究結果[10]接近，故容量輸注過程中需實時關注并評估患者對溶液治療的反應性，以降低盲目治療風險。本研究發現△VTI100與△VTI500、△CO100與△CO500為正相關關系，說明100 mL晶體液輸注時VTI、CO明顯升高，此后500 mL晶體液輸注時VTI、CO改變幅度將更顯著，提示膿毒癥休克患者△VTI100、△CO100較大時，可進一步給予較大容量負荷試驗。本研究顯示，快速輸注晶體液100 mL后，△CO100預測AUC(容量反應性)為0.962，而△VTI100預測AUC為0.930；以△CO100≥8%、△VTI100≥10%，△VTI500≥14%為界值，預測膿毒癥休克患者容量反應的靈敏度、特異度均>85%，說明床旁超聲可有效預測機械通氣膿毒癥休克患者輸注100 mL晶體液所引發的VTI、CO水平變化，利于預測接受機械通氣的膿毒癥休克患者的容量反應性。

綜上所述，床旁超聲聯合小劑量容量負荷試驗能有效評估膿毒癥休克患者的容量反應性。