以多發空洞為首發表現的肺腺癌臨床特征

武靜，焦鵬飛，王志剛，褚丹，李雅萌，張慶憲

(鄭州大學第一附屬醫院 呼吸內科，河南 鄭州 450052)

近年來，肺癌發病率逐年增高，其中肺腺癌為最常見類型。肺腺癌影像學表現多樣，大部分表現為結節影及腫塊影，磨玻璃影逐漸增多，實變影及空洞影臨床亦可見。其中空洞影以單發空洞為主，以多發空洞影為首發表現的肺腺癌臨床較少見，初診易誤診為肺部炎癥性疾病，從而延誤診治?，F對鄭州大學第一附屬醫院2013年1月至2019年5月收治的以多發空洞為首發表現的肺腺癌患者的臨床資料進行分析，總結其臨床特征，降低誤診率。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取鄭州大學第一附屬醫院2013年1月至2019年5月收治的32例以多發空洞為首發表現的原發性肺腺癌患者。入組患者符合肺腺癌診斷標準[1]。排除標準：非空洞型肺腺癌及孤立性空洞型肺腺癌患者。

1.2 研究方法回顧性分析以多發空洞為首發表現的肺腺癌患者的臨床表現、實驗室檢查、胸部CT表現、誤診情況、治療過程及轉歸。依據治療結果將患者轉歸分為好轉、未控制或自動出院、死亡。

2 結果

2.1 一般資料32例患者中男15例，女17例，年齡26～83歲，平均(61.0±8.2)歲。

2.2 臨床表現及實驗室檢查咳嗽26例(81.25%)，咳痰17例(53.13%)，胸悶10例(31.25%)，胸痛5例(15.63%)，發熱4例(12.50%)，痰中帶血4例(12.50%)。病程5 d～8個月，平均26 d。白細胞計數增高8例(25.00%)，中性粒細胞比例增高5例(15.63%)；行1,3-β-D葡聚糖抗原檢測(G試驗)及半乳糖甘露醇聚糖抗原檢測(GM實驗)檢查14例(43.75%)，G實驗均正常，GM實驗增高3例(21.43%)；行血T細胞斑點試驗(T-spot)檢查13例(40.63%)，陽性3例(23.08%)；血C反應蛋白(C-reaction protein，CRP)增高12例(37.50%)，血降鈣素原(procalcitonin，PCT)增高3例(9.38%)。

2.3 腫瘤標志物檢測19例行血腫瘤標志物檢測，血癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)增高12例(63.16%)，5.15～296.80 μg·L-1(正常值0～5 μg·L-1)；腫瘤相關抗原125(cancer antigen 125，CA125)增高8例(42.11%)，44.2～804.1 kU·L-1(正常值0～35 kU·L-1)；CA199增高8例(42.11%)，42.089～1 000 kU·L-1(正常值0～35 kU·L-1)；細胞角蛋白19片段(cytokeration 19 fragment，CYFRA21-1)增高13例(68.42%)，3.73～92.78 μg·L-1(正常值0～3.3 μg·L-1)；神經元特異性烯醇化酶(neuron specific enolase，NSE)增高4例(21.05%)，為輕度增高(正常值0～20 μg·L-1)。其中CEA單獨增高5例(26.32%)，伴CA125、CYFRA21-1增高2例(10.53%)，伴CA125、CA199、CYFRA21-1、NSE增高1例(5.27%)，伴CA199增高1例(5.27%)，伴CA199、CYFRA21-1增高1例(5.27%)，伴CA125、CA199、CYFRA21-1增高1例(5.27%)，伴CYFRA21-1增高1例(5.27%)；僅CA199、cyfra21-1同時增高5例(26.32%)。

2.4 影像學表現雙肺多發小環形空洞15例(46.88%)，其中厚壁空洞并多發小環形空洞6例(18.75%)，薄壁空洞并多發小環形空洞3例(9.38%)，肺部腫塊影并多發小環形空洞2例(6.25%)，雙肺彌漫環形空洞影4例(12.50%)；小環形空洞(空洞壁0.1～2.0 mm)，直徑多在0.5～1.0 cm，洞壁光滑但厚度不一，空洞通常隨機分布，無明顯規律(見圖1C)。雙肺多發空洞11例(34.38%)，其中多發厚壁空洞 6例(18.75%)，多發薄壁空洞3例(9.38%)，厚壁空洞與薄壁空洞并發2例(6.25%)；厚壁空洞其空洞輪廓不清晰，空洞壁通常厚而不規則，空洞內軟組織分隔常見，分隔通常較粗大(見圖1A)；薄壁空洞通常呈圓形或不規則形，內壁通常不光滑，可見線樣分隔，形狀多種多樣，也可見蜂窩樣分隔，空洞通常沿支氣管血管束分布(見圖1B)。空洞伴周圍磨玻璃影或大片實變影6例(18.75%)，空洞壁通常光滑呈圓形，部分可見細小分隔；實變影或磨玻璃影中的囊腔通常多發，位置不固定，實變影或磨玻璃影的中央或周邊均可出現(見圖1D)?？斩床∽兺ǔＥc結節、腫塊、磨玻璃影共存。

A為右上肺厚壁空洞，空洞內可見結節樣突起，并可見粗大的分隔；B為雙肺多發薄壁囊腔樣空洞，空洞壁不光滑；C為雙肺彌漫性小空腔影及小結節影，空腔多呈圓形，內壁光滑；D為雙肺多發片狀磨玻璃樣滲出影，其內可見多發囊腔影及空洞影。

2.5 確診方式27例(84.38%)行CT引導下肺穿刺活檢確診，其中2例(6.25%)初期行支氣管活檢病理示炎癥，后行CT引導下肺穿刺活檢病理確診；3例(9.38%)行支氣管鏡下超聲引導縱隔淋巴結穿刺活檢確診，其中1例(3.13%)初期行CT引導下肺部空洞穿刺病理示真菌，經抗真菌治療病灶好轉不明顯，后行支氣管鏡下超聲引導縱隔淋巴結穿刺活檢確診；2例(6.25%)行支氣管鏡黏膜活檢確診。

2.6 誤診情況26例(81.25%)入院時誤診為肺部良性病變。誤診為真菌9例(28.13%)，其中5例(15.63%)入院初期根據影像學表現經驗性抗真菌治療，2例(6.25%)入院后GM實驗陽性結合影像學表現給予抗真菌治療，1例(3.13%)入院后痰培養發現大量酵母菌孢子及菌絲，遂給予抗真菌治療，1例(3.13%)血GM實驗陽性且CT引導下肺空洞穿刺病理示真菌，遂給予抗曲霉治療。誤診為結核7例(21.88%)，其中4例(12.50%)根據臨床表現及影像學表現給予經驗性抗結核治療，3例(9.38%)血T-Spot陽性結合影像表現給予抗結核治療。誤診為細菌性肺炎4例(12.50%)，入院時均表現為咳嗽、咳痰、發熱，血白細胞增高，血CRP及PCT均增高，結合影像學表現給予抗葡萄球菌肺炎治療。誤診為肺部韋格納肉芽腫3例(9.38%)，患者均有鼻竇炎病史，肺部多發空洞，CRP增高，腫瘤標志物及其他炎癥指標正常。誤診為肺朗格漢斯細胞巨噬細胞增生癥(pulmonary langerhans cell histiocytosis，PLCH)3例(9.38%)，肺部均表現為彌漫性小結節影及小空洞影。

3 討論

空洞型肺癌通常多見于肺鱗狀細胞癌，近年來肺腺癌空洞越來越多見，以單發空洞為主[2]。以多發空洞為首發表現的肺腺癌臨床較少見，初診易誤診為肺部感染性病變或其他空洞性良性病變。本研究32例患者入院時初診26例誤診為肺部良性病變。

本研究多發空洞型肺腺癌男女比例相差不大，女性稍多。臨床癥狀無明顯特異性，以咳嗽為主，發熱相對少見。CEA為肺腺癌的重要腫瘤標志物，其值增高通常提示腺癌可能性較大。本研究19例檢測患者中，12例CEA增高，與先前報道一致[3]。CA199為消化道腫瘤的重要標志物，是目前臨床上對胰腺癌敏感度最高的腫瘤標志物[4]。相關報道提示CA199對早期診斷非小細胞肺癌具有重要意義[5]。本研究5例CEA正常，但CYFRA21-1與CA199增高，與報道一致，尚需大樣本臨床研究。

本研究多發空洞型肺腺癌其空洞表現多種多樣，從薄壁的囊腔樣空洞、環形空洞到不規則厚壁空洞以及大片實變影或磨玻璃影中出現的空洞或囊性改變均可見到。多種形式的空洞通常同時存在，其中小環形空洞最常見。本研究中4例彌漫性小環形空洞影通常與小結節影共存，分布無明顯規律，囊腔直徑變化不大，通常呈圓形，囊壁光滑，同一患者肺部囊腔壁厚度基本一致，無明顯變化。本研究多數厚壁空洞壁內可見結節樣突起，且空洞內可見粗大分隔，壁結節是由于腫瘤組織的不均勻壞死及新生物質的生長填補所致[6]。薄壁空洞內?？梢娋€樣分隔及蜂窩樣分隔，考慮為殘存的肺泡壁或肺泡間隔。

彌漫小環形空洞影入院時易誤診為PLCH，PLCH病變通常分布于中上肺野，囊腔大小不同，常發生融合，形態極不一致。厚壁空洞入院時易誤診為肺曲霉空洞，曲霉空洞很少形成分隔，有時可見曲霉球，形成“空氣新月征”。本研究肺腺癌空洞通常與結節、腫塊、磨玻璃影及實變影共存，入院時易誤診為肺結核，但結核空洞壁通常光滑，周邊可見衛星灶，常與條索影、散在小結節影及斑片影共存，鈣化常見，很少形成腫塊。本研究肺腺癌空洞伴周圍磨玻璃影或大片實變影，入院時易誤診為金葡菌性肺膿腫，吸入性金葡菌肺膿腫空洞通常下葉多見，在實變區中央，外壁不清，內壁光滑，可見氣液平面，肺腺癌空洞很少形成氣液平，且空洞在磨玻璃影或實變影中的分布無明顯規律。本研究3例多發空洞患者入院時誤診為肺韋格納肉芽腫，肺韋格納肉芽腫空洞通常大小不一，洞壁厚薄不均，內壁多不規則，但結節樣突起及分隔少見，且空洞的形態和位置常發生變化，呈游走性，肺腺癌空洞位置通常固定不變。

確診通常依賴于CT引導下肺穿刺活檢、支氣管鏡活檢及支氣管鏡下E-Bus檢查。對于肺穿刺病理示炎癥病變的患者，若不能排除腫瘤可能，可考慮再次肺穿刺或行支氣管鏡檢查尋找病理證據[7]。本研究1例肺穿刺病理示真菌，后經支氣管鏡超聲引導縱隔淋巴結穿刺活檢確診。對于支氣管鏡活檢病理示炎癥病變患者，可行CT引導下肺穿刺進一步診斷。本研究2例初期行支氣管活檢病理示慢性炎癥，后行CT引導下肺穿刺活檢病理確診。

綜上所述，以多發空洞為首發表現的肺腺癌臨床少見，其臨床表現及肺部影像學表現與肺部炎癥病變難以區分，易誤診為肺部炎癥病變，盡早行CT引導下肺穿刺或支氣管鏡活檢病理可提高診斷率。