新型冠狀病毒肺炎疫情防控下發(fā)熱門診的檢驗(yàn)工作實(shí)踐

陳亮，岳穎，王靜珠，靳飛，周慧霞，鄭蕊，田富云，李曼曼

(鄭州市第七人民醫(yī)院 檢驗(yàn)科，河南 鄭州 450016)

新型冠狀病毒是已知可感染人類的第7種冠狀病毒，傳染性很強(qiáng)，人群普遍易感[1]。自2019年12月以來，新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease 2019，COVID-19)在武漢感染流行，并迅速向全國(guó)各地蔓延，此次疫情是新中國(guó)建國(guó)以來感染范圍最廣、傳播速度最快的一次突發(fā)公共衛(wèi)生事件[2-3]。COVID-19傳播途徑主要為親密接觸傳播、呼吸道飛沫傳播、直接傳播及氣溶膠傳播。發(fā)熱門診的檢驗(yàn)人員作為一線抗疫人員，是感染高危人群。為安全、規(guī)范、有效地完成醫(yī)院發(fā)熱門診檢驗(yàn)室任務(wù)，臨床根據(jù)《2019年新型冠狀病毒肺炎臨床實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)的生物安全防護(hù)指南》(第1版)[4]和河南省衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)出的新冠肺炎感染防控流程通知[5]，總結(jié)鄭州市第七人民醫(yī)院發(fā)熱門診檢驗(yàn)室在工作流程、人員管理開展等方面的情況，為抗擊 COVID-19疫情及其他疫情提供一定參考依據(jù)。

1 發(fā)熱門診檢驗(yàn)工作特點(diǎn)和風(fēng)險(xiǎn)

1.1 檢驗(yàn)對(duì)象病情多樣發(fā)熱門診為抗疫期間發(fā)熱患者集中點(diǎn)，自2020年1月21日至2月21日共接收發(fā)熱患者927例。927例患者中男468例，女459例；年齡(37.18±11.29)歲；伴咳嗽379例，咽部不適147例，鼻塞、流涕27例，呼吸困難53例，腹瀉36例，胸痛21例，乏力33例。檢驗(yàn)人員直接面對(duì)發(fā)熱患者，為患者采血，檢驗(yàn)血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白，流感病毒抗體初篩，采集咽拭子(經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)生進(jìn)行相關(guān)操作)等。發(fā)熱患者不僅包含新型冠狀病毒肺炎患者，還包括流感病毒、呼吸道合胞病毒等其他病毒性感染患者，以及腸源性發(fā)熱、細(xì)菌性感染發(fā)熱和外傷性發(fā)熱患者等。

1.2 發(fā)熱門診檢驗(yàn)工作環(huán)境及特點(diǎn)(1)發(fā)熱門診檢驗(yàn)人員要與患者近距離接觸，咽拭子采集時(shí)張口瞬間病毒可能會(huì)經(jīng)氣流噴出，引起感染。(2)在檢測(cè)流感病毒時(shí)需要開蓋，有可能會(huì)產(chǎn)生氣溶膠。(3)化驗(yàn)單可能因?yàn)閭鬟f而攜帶病毒，存在擴(kuò)散到外環(huán)境的風(fēng)險(xiǎn)，建議無紙化，若患者有特殊情況，需要把打印出的化驗(yàn)單用紫外線照射30 min。

1.3 知識(shí)儲(chǔ)備不足COVID-19是一種新型的病毒感染，很多未知，對(duì)其認(rèn)知也比較少，檢驗(yàn)人員可能存在操作流程不規(guī)范、防護(hù)意識(shí)缺乏等現(xiàn)象，暴露風(fēng)險(xiǎn)增加，所以要加強(qiáng)生物安全意識(shí)及個(gè)人防護(hù)意識(shí)，杜絕感染。

1.4 易產(chǎn)生心理問題COVID-19期間發(fā)熱門診檢驗(yàn)室需進(jìn)行隔離，為降低感染風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)院會(huì)減少檢驗(yàn)人員人數(shù)，使其長(zhǎng)時(shí)間處于高強(qiáng)度工作狀態(tài)；COVID-19感染性強(qiáng)，工作期間需進(jìn)行隔離，這使檢驗(yàn)人員缺乏與外部交流，難以排解工作壓力及負(fù)面情緒；每天關(guān)于疫情的媒體報(bào)道等，有產(chǎn)生情緒低落等心理問題的風(fēng)險(xiǎn)，所以要保持樂觀心態(tài)，看到事情積極的一面[6]。

2 發(fā)熱門診檢驗(yàn)人員的防護(hù)流程及生物安全

2.1 分類管理對(duì)新型冠狀病毒暫按照病原微生物危害程度分類中第二類病原微生物進(jìn)行管理。

2.2 消毒隔離未經(jīng)培養(yǎng)的感染性材料，如果不能可靠地滅活，進(jìn)行病毒抗體檢測(cè)等操作時(shí)，應(yīng)在生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室開展，盡可能在生物安全柜中進(jìn)行。當(dāng)血液標(biāo)本需要滅活時(shí)，放入高壓滅菌鍋中滅活20 min。世界衛(wèi)生組織建議，用體積分?jǐn)?shù)為70%的醫(yī)用乙醇對(duì)溫度計(jì)等可重復(fù)使用的專用設(shè)備消毒。用含有效氯5 g·L-1的次氯酸鈉對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中經(jīng)常接觸的物體表面進(jìn)行消毒[7]。用拖把蘸取含氯 1 g·L-1消毒液拖地，空氣消毒機(jī)或1～2 g·L-1的含氯消毒劑或過氧乙酸溶液空氣噴霧，每天2次。

2.3 個(gè)人防護(hù)及生物安全參見《新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫(yī)用防控用品使用范圍指引(試行)》。

2.3.1防護(hù)用品 醫(yī)用外科口罩(YY0469-2011)、醫(yī)用防護(hù)口罩(GB19803-2010)、N95(美國(guó)NIOSH42CF R84-1995)、防護(hù)服、隔離衣、工作服、洗手衣、乳膠手套、外科手套、醫(yī)用防護(hù)帽、護(hù)目鏡、防護(hù)面屏、鞋套和防水靴。

2.3.2三級(jí)生物安全的防護(hù) 醫(yī)用防護(hù)口罩或N95口罩或雙層口罩(內(nèi)N95)、乳膠手套(雙層或單層，手套可為不同顏色)、護(hù)目鏡、面屏、工作服、防護(hù)服、醫(yī)用防護(hù)帽(單層或雙層)，加強(qiáng)手衛(wèi)生。

佩戴注意事項(xiàng)：佩戴外科口罩時(shí)，貼合鼻沿壓緊，確保貼合和密封；手摘口罩時(shí)禁忌觸碰正面；脫下防護(hù)服前，進(jìn)行全身性噴霧消毒(0.5 g·L-1有效氯)，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)流程依次脫下防護(hù)裝備，不要讓內(nèi)部衣服與污染面接觸。

3 發(fā)熱門診檢驗(yàn)的COVID-19病毒防控策略

3.1 工作時(shí)間的設(shè)置30 d為1個(gè)工作周期，工作日時(shí)間可參考如下：第1種8:00—13:00、13:00—20:00和20:00—8:00的三班倒，第2種8:00—20:00和20:00—8:00，12小時(shí)制兩班倒。第1種排班方法強(qiáng)度小但需要人員多，適合工作量較大的醫(yī)院，缺點(diǎn)是人員多交叉感染風(fēng)險(xiǎn)大。第2種強(qiáng)度大但需要人數(shù)少，適合工作量較少的醫(yī)院，缺點(diǎn)是工作期間上衛(wèi)生間、進(jìn)食、飲水等需反復(fù)穿脫防護(hù)服，會(huì)增加暴露風(fēng)險(xiǎn)。而5人排班工作壓力相對(duì)較小，可按中上夜下休休(12:00—24:00和24:00—12:00)的模式。

3.2 完善組織構(gòu)建COVID-19疫情發(fā)生突然，且傳染傳播速度前所未有。我國(guó)多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖然設(shè)立發(fā)熱門診，但在疫情之前多未能夠規(guī)范運(yùn)轉(zhuǎn)，且接收人員較少。當(dāng)COVID-19疫情突然暴發(fā)，發(fā)熱門診作為第一道防線，負(fù)責(zé)所有發(fā)熱患者的早期診斷、隔離等，工作量在短時(shí)間內(nèi)大量增加，常規(guī)工作組織結(jié)構(gòu)難以滿足抗疫需求。故在醫(yī)院要設(shè)立專門的疫情防控小組，由醫(yī)院院長(zhǎng)任防控組組長(zhǎng)，由感控科科長(zhǎng)及醫(yī)務(wù)科科長(zhǎng)任副組長(zhǎng)，檢驗(yàn)科主任為組員，組成防控小組管理及協(xié)調(diào)發(fā)熱門診及檢驗(yàn)室工作。

3.3 工作區(qū)域設(shè)置發(fā)熱門診檢驗(yàn)室工作區(qū)域需設(shè)置檢驗(yàn)室、污染區(qū)、半污染區(qū)、清潔區(qū)，檢驗(yàn)室為污染區(qū)。每天工作結(jié)束在污染區(qū)脫外科圓帽、防護(hù)服、隔離衣、外科手套、鞋套、靴套和防護(hù)面屏，在半污染區(qū)脫去N95口罩、外科口罩，在醫(yī)院指定隔離休息區(qū)休息。飲食由醫(yī)院統(tǒng)一提供，盡量避免外出走動(dòng)。建議醫(yī)院有指定的隔離期單人房間最好，可避免交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。

3.4 硬件軟件配備和發(fā)熱門診流程設(shè)計(jì)減少發(fā)熱門診檢驗(yàn)人員與發(fā)熱患者接觸是硬件配備及工作流程設(shè)計(jì)的基本原則，發(fā)熱門診檢驗(yàn)室的檢驗(yàn)項(xiàng)目應(yīng)單獨(dú)開具。

表1 發(fā)熱門診檢驗(yàn)室建議檢驗(yàn)項(xiàng)目目錄

3.5 提高檢驗(yàn)檢測(cè)陽性率核酸檢測(cè)是新冠肺炎病毒確診標(biāo)準(zhǔn)之一(《新型冠狀病毒肺炎診斷方案(試行第7版》)，提高其檢出率非常重要。單純咽拭子的核酸陽性檢出率較低，僅為21.3%，導(dǎo)致部分患者假陰性而漏診。因此，建議在患者同意的情況下，同時(shí)采集鼻腔拭子和咽拭子，放在一個(gè)病毒采集管中送檢，可大幅提高陽性檢出率(46.8%)。

3.6 發(fā)熱門診檢驗(yàn)工作小總結(jié)工作前2 h盡量不喝水，夜班推薦使用德佑牌成人紙尿褲，吸水性較好，無濕漉漉的感覺；休息時(shí)多喝水，每天不少于3 000 mL，盡量多排出體內(nèi)堆積的毒素；禁辛辣刺激食物，杜絕剩飯菜；用黑發(fā)夾固定口罩繩，以免勒傷耳朵；用保鮮膜包裹手機(jī)，不影響正常應(yīng)急使用。醫(yī)院食堂統(tǒng)一配送餐，提供營(yíng)養(yǎng)膳食。建議醫(yī)務(wù)人員特別是檢驗(yàn)工作人員進(jìn)入發(fā)熱門診工作前1周注射免疫調(diào)節(jié)劑胸腺肽。文獻(xiàn)報(bào)道胸腺肽α1可誘導(dǎo)T細(xì)胞成熟分化，增加輔助性T細(xì)胞亞群生理功能，增強(qiáng)細(xì)胞免疫防御，起到調(diào)節(jié)細(xì)胞免疫功能的目的[8]。臨床還可注射銅綠假單胞菌注射液，在一定程度上正向調(diào)控機(jī)體細(xì)胞免疫水平，增強(qiáng)免疫力[9]。

3.7 發(fā)熱門診檢驗(yàn)人員檢測(cè)感染防控工作流程檢驗(yàn)標(biāo)本實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)感染防控流程(參考)[5]具體如下。(1)檢驗(yàn)人員按照《新型冠狀病毒實(shí)驗(yàn)室生物安全指南(第2版)》要求，在生物安全二級(jí)實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行臨床標(biāo)本檢測(cè)。(2)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)可設(shè)置獨(dú)立實(shí)驗(yàn)室或采用專用儀器進(jìn)行檢測(cè)，專用儀器有“新冠”標(biāo)識(shí)。(3)檢驗(yàn)人員采用三級(jí)生物安全防護(hù)：實(shí)施手衛(wèi)生—戴工作圓帽—戴醫(yī)用防護(hù)口罩—穿醫(yī)用防護(hù)服—戴護(hù)目鏡或防護(hù)面屏—戴乳膠手套—防滲漏耐磨靴套—戴第2層乳膠手套。(4)收到有“新冠”標(biāo)識(shí)的標(biāo)本，在生物安全柜內(nèi)打開密封標(biāo)本袋，取出標(biāo)本。(5)在通風(fēng)櫥中離心，離心過程中操作者勿離開離心機(jī)，停止10 min后取出標(biāo)本。(6)縮短打開標(biāo)本的持續(xù)時(shí)間，檢測(cè)后在生物安全柜中將標(biāo)本重新加上新蓋，原標(biāo)本蓋消毒后棄置于醫(yī)療廢物包裝袋內(nèi)。(7)參照《河南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)新型冠狀病毒100個(gè)感染防控流程》[5]附件88進(jìn)行醫(yī)療廢物規(guī)范化管理，參照附件26對(duì)實(shí)驗(yàn)室環(huán)境、物體表面進(jìn)行清潔消毒。(8)實(shí)驗(yàn)結(jié)束，實(shí)施手衛(wèi)生，脫去防護(hù)用品，進(jìn)行手衛(wèi)生管理。

4 總結(jié)

發(fā)熱門診的檢驗(yàn)師是抗擊新冠疫情的重要力量，在排查疑似COVID-19病例中具有重要作用。發(fā)熱門診檢驗(yàn)是一線抗疫的重要環(huán)節(jié)，檢驗(yàn)人員處于病毒感染高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境中，做好檢驗(yàn)人員個(gè)人安全防護(hù)也是為整個(gè)抗疫工作做貢獻(xiàn)。臨床通過建立嚴(yán)格和規(guī)范的生物安全防護(hù)流程、檢驗(yàn)操作流程及堅(jiān)實(shí)的組織構(gòu)架，采用高質(zhì)量檢驗(yàn)設(shè)施設(shè)備，并注重對(duì)檢驗(yàn)人員心理方面的關(guān)注，盡可能地保障發(fā)熱門診檢驗(yàn)室檢驗(yàn)人員的安全，才能持續(xù)更好地為臨床和患者提供服務(wù)。