某院藥事管理廉潔風險防控對策

解俊杰

加強廉潔風險防控，是將風險管理理論和現代質量管理方法引入反腐倡廉建設的創新舉措，是規范干部權力運行、從源頭上防范和治理腐敗的有效手段，是構建不敢腐的懲戒機制、不想腐的防范機制、不能腐的保障機制的內在要求[1-3]。藥品使用牽涉利益廣泛，選藥用藥廉潔風險較高，因此必須通過多項措施的應用加強廉潔風險防控，從而使得藥品使用透明化，公開化[4-5]。本院對新藥申請、藥品采購、藥品使用采取全流程閉環式管理，始終把臨床需要、患者利益和廉潔風險作為藥品管理的根本原則，用廉潔風險管理提高合理用藥水平，用制度設計和流程管理防控廉潔風險。本文現結合本院的實際情況，對新藥申請、藥品采購、藥品使用三個方面對藥事管理廉潔風險防控對策進行分析，現對各個方面進行如下詳細闡述。

1 新藥申請

1.1 新藥申請程序

新藥是指本院未使用過的藥品，在安全性、有效性、經濟性等方面有顯著特點，提升醫院現有藥物治療水平的藥品[6]。各臨床、醫技科室可以根據醫藥科技發展新趨勢、醫院在用藥品情況、相關政策、法律法規變化等因素的變化情況，經過縝密調查，認真研究，慎重提出新藥的采用申請。藥學部門在受理申請后，收集該新藥的資料，并在此基礎上進行審查，內容包括：是否合法藥品；是否新藥；銷售商品是否合法經營。對符合規定的藥品將按照提交的證據材料進行循證醫學評價，經初步審核后的新藥相關信息整理后遞交臨床藥學小組集體討論進行二次審核。經審查合格的新藥報藥事管理與藥物治療學委員會。藥事管理與藥物治療學委員會由主管業務的院長或副院長、醫務科、質控科、藥劑科、感染科、護理部及有關負責人和具有專業代表性的技術人員組成。在藥事管理與藥物治療學委員會上，由相關臨床科室對所選品種進行介紹，新藥申請逐品種審議并排序，實行記名投票，原則上票數超過2/3為通過，被藥事管理委員會否決的藥品，半年內不再接受該品種的申請，紀委辦全程監督。經藥事管理委員會批準采用的新藥由藥劑科組織采購。

1.2 新藥申請主要廉潔風險點

新藥申請時，提單主任受各種因素影響，不按照實際需求提出申請。

1.3 新藥申請主要廉潔風險點重點防控措施

1.3.1 制度防控 建立新藥遴選制度與引進程序，藥劑科作為管理部門嚴格把控新藥申請范圍，對于不符合要求的不予上藥事委員會[7]。

1.3.2 程序防控 藥事委員會中，提單主任要對申請藥品的臨床效用作全面介紹，藥事委員會主任委員征求在場委員意見，當場決定是否通過，委員在會后簽字認可。

1.3.3 中藥飲片特殊性 醫院委托第三方招標公司對中藥飲片的配送企業進行公開招標遴選，中藥飲片遴選2個配送企業、中藥配方顆粒遴選1個配送企業（包括生產）。中藥飲片在現有目錄外需要增加的，也需要上藥事委員會下設的中藥民族藥飲片管理領導小組討論通過。

2 藥品采購

2.1 藥品采購程序

由門診藥房、住院藥房、中藥庫負責人根據銷售情況在當月第1周制定采購計劃，見圖1。

2.2 藥品采購主要廉潔風險點

圖1 本院藥品采購流程

藥品采購過程中涉及的藥房主管（中藥房為庫管）、采購員、庫管受各種因素影響，住院藥房、門診藥房主管及中藥庫庫管計劃采購藥品量大于實際需要量；采購員采購量大于計劃采購量；庫管入庫量大于計劃采購量[8]。

2.3 藥品采購主要廉潔風險點重點防控措施

2.3.1 成立藥品采購管理小組 成員有藥劑科分管院長，紀委、審計、藥劑科主任，藥劑科藥房主管、采購員、庫管、會計，臨床藥學管理人員。

2.3.2 每月召開一次藥品采購管理小組會議 審核上月采購計劃執行情況，通過下月采購計劃，保證計劃量符合需求量、采購量符合計劃量、入庫量符合采購量。

2.3.3 輪崗制 藥房主管、采購員、庫管等重點崗位定期輪崗。

3 藥品使用

3.1 醫藥代表管理

出臺《包頭醫學院第二附屬醫院關于制定醫藥代表、醫療器械代表接待流程》的通知，嚴格規范醫藥代表工作流程，實行醫藥代表登記備案。

3.2 商業統方管理

出臺《包頭醫學院第二附屬醫院統方管理制度》，利用統方監測軟件監測統方管理。

3.3 臨床藥學管理

3.3.1 臨床藥師管理 臨床藥師與醫師一起查房、檢查各種醫療文書，對醫師的用藥方案進行評價，對不合理用藥進行糾正，加強急危重癥患者用藥質量及抗生素使用質量的監控[9]。接受臨床醫師的用藥會診，參與臨時用藥申請審批；參加臨床會診及本院的大會診，根據醫師的會診意見，提出用藥建議。以有效、安全、經濟的合理用藥原則指導用藥，以盡量少的藥品消耗達到盡量好的醫療效果，維護患者的身心健康、減輕患者的經濟負擔、節約衛生資源、提高醫院的經濟效益。

3.3.2 合理用藥信息公示管理 實行科室臨床用藥公示制，合理確定科室臨床用藥比例，并定期公示。實行醫院單品用藥進行排序，對排在前10位的藥品及其生產廠家、經銷商進行公示，經醫院藥事管理委員會認定為明顯不合理的品種應給予淘汰。實行醫師用藥情況監控通報制度，對使用了公示藥品的醫師，要按照其用藥量進行排序，結合專業特點和工作量進行綜合評價，每月對排在前10位的進行內部通報。實行醫師合理用藥評價通報制度，成立合理用藥評價專家組，對醫師合理用藥情況每月抽查一次，每次抽查數量不少于執業醫師總數的10%，并通報抽查評價結果，醫師合理用藥情況應作為晉級、年度工作考核的重要內容。

3.3.3 處方管理 醫院處方點評機構組織專人通過適時監控醫生開的醫囑、處方，掌握醫生用藥動態，對處方調劑、臨床查房和病歷用藥質控過程中發現的不合理用藥進行定期點評，對一些嚴重的不合理用藥處方將被點名公示[9-10]，并與醫生考評掛鉤。對醫院每季度藥品使用總量排名前10位的藥品（重點是抗菌藥物）和單品種使用金額波動幅度大于30%的藥品進行排序統計，重點實施監控。對檢查過程中發現的醫生不合理用藥醫囑進行通報，提出合理用藥意見或建議，教育和警示當事醫生及規范醫務人員用藥行為。

3.4 藥品使用環節廉潔風險防控難點

盡管醫院制定了醫藥代表、醫療器械代表接待流程，醫院相關部位也張貼了禁止標識，但是由于醫院是一個公開性場所，加之目前通訊手段多元并且十分便捷，藥械代表會通過各種方式繞開醫院管理環節與醫院相關人員對接[11-12]。醫院目前的反統方軟件是當年市衛生局統一指派安裝，使用效果不佳。按照國家衛健委要求臨床藥學部門需定期上報數據，此期間的工作目的統計與統方直接相關，醫院的管理辦法是每個月工作日的1～10 d，臨床藥學部門2名工作人員互相監督，雙簽字，存在較大管理漏洞。

4 結語

2016年藥品零差價改革以前，國家允許藥品加成15%，醫院在藥品利潤的驅動下藥占比（醫院的藥占比即藥品收入占醫院業務收入之比）高居不下，平均在40%左右。醫院不斷加大藥事管理，降低廉潔風險，對新藥申請審批，藥品計劃、采購、入庫等流通管理，臨床藥師管理、藥品處方點評、排名公示、限量停用等使用管理，醫藥代表接待流程管理，商業目的統方管理，藥品回款管理等環節采取閉環式全過程約束性管理。經過3年多的努力，醫院的藥占比控制在25%左右（國家要求≤30%），基本藥物占比由較低的10%提高到目前的35%以上（國家要求≥25%），輔助用藥占比大幅降低，合理用藥水平不斷提升，醫院醫療服務供給側不斷優化，同時有效降低藥品庫存率，提高醫院資金使用效率，降低患者用藥負擔，減輕政府醫保負擔，患者、政府、醫院多方受益。