溶栓前抗血小板治療對腦梗死靜脈溶栓患者臨床及預后的影響

河南省漯河醫學高等專科學校第二附屬醫院（462300）劉俊超 張娜

腦梗死又名缺血性腦卒中，是一種由腦部血液循環障礙而引起的疾病，約占全部急性腦血管疾病的七成。腦梗死發作的患者中，處于急性期的致死率可高達患病人數的15%，生存患者的致殘率可達50%。發病的主要機制為：各種原因導致的腦部的供血動脈發生粥樣硬化和血栓的形成，導致腦組織出現缺血性壞死或組織軟化。使用重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）進行靜脈溶栓療法是迄今為止國內外急性腦梗死診治指南推薦的最理想和最關鍵的治療手段[1]。但靜脈溶栓后患者有幾率發生血管再閉塞，其閉塞的主要原因就是凝血系統在溶栓后被激活，使血小板被激活發生聚集，血小板的聚集會堵塞已經疏通的血管[2][3][4]，因此抗血小板治療在理論上對患者預后可產生一定影響，但其影響程度大小尚且還存在爭議[5]，本研究主要探討溶栓前對患者進行抗血小板治療對腦梗死患者預后的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2017年1月～2018年12月收治的腦梗死患者50例。納入標準：①病情符合中國急性缺血性腦卒中診治指南診斷標準[6]；②年齡18～75歲；③需經影像學診斷（頭部CT平掃或MRI掃描）無顱內出血；④符合rt-PA溶栓治療的適應癥。排除標準：①肝腎有嚴重功能不全；②長期進行血栓抗凝療法；③有血管性病因。根據溶栓前抗血小板治療與否將患者分為觀察組22例和對照組28例。觀察組男性13例，女性9例；年齡平均（69.21±6.54）歲；接受溶栓治療與發病時間間隔（210.00±37.66）分鐘。對照組男性15例，女性13例；年齡平均（69.93±6.46）歲；接受溶栓治療與發病時間間隔（211.63±36.49）分鐘。上述基線資料比較差異，無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 觀察組溶栓前規律使用阿司匹林（1天1次，1次100mg）進行抗血小板治療，對照組患者進行溶栓前則不接受抗血小板治療。所有患者入院后都進行常規吸氧同時監測患者的各項生命體征，對于高血壓的患者進行降壓治療，對于高血糖的患者進行降糖治療，待患者的各項指標都已經處于穩定狀態后再進行靜脈溶栓治療。患者用于溶栓治療的藥物應統一應用rt-PA，藥物劑量應按照患者的體重進行對應計算，推薦劑量為0.9mg/kg，最大使用劑量為90mg。溶栓過程中應注意觀察患者各項體征直至24小時，若患者在靜脈溶栓過程中出現嚴重的頭痛、惡心、嘔吐或血壓監測提示急劇升高等現象，醫護人員應立即做出反應，停用正在使用的溶栓藥物并立即安排頭部CT。由于rt-PA本身是一種抗凝劑，若在溶栓過程中患者體表出現片狀紅斑，也應當立即停藥，并對患者的凝血酶原時間（PT）、出血時間（BT）和凝血時間（CT）進行緊急檢查。

1.3 觀察指標 ①近期療效：依據美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）對患者的神經功能改善情況進行評分，在患者進行靜脈溶栓后的24小時以及7天進行：治療后的NIHSS評分與治療前評分進行對比，有所下降且下降分值高于4分，則可認為該患者的神經功能改善良好，近期療效較好；若患者在接受治療后，得出的NIHSS評分與治療前評分進行對比下降的分值未達到4分，則可認定為該患者神經功能改善不良，近期療效較差[7]。②并發癥：顱內出血情況：分別統計兩組患者在接受靜脈溶栓治療后90天內的一般性顱內出血狀況，以及癥狀性顱內出血狀況（靜脈溶栓后24小時內進行頭顱CT平掃，提示顱內有出血狀況，同時患者NIHSS評分與治療之前相比較增加分值≥4分）；患者死亡情況：分別統計兩組患者在接受靜脈溶栓治療后的一分鐘死亡率。③Rankin量表（mRS）評分：根據mRS量表對患者接受靜脈溶栓治療后90天的恢復狀態進行衡量評定[8]。評分在0～2分的患者即可認為該患者預后良好，評分在3～6分的患者即可認為該患者預后不良。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0統計軟件對研究數據進行分析，計數資料以n（%）表示，行χ2或連續性χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 療效 觀察組患者的24小時和7天的療效良好率均高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 并發癥 觀察組的并發癥出現幾率均低于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表2。

2.3 預后情況 觀察組90天預后良好率高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）。見附表3。

3 討論

本次研究中應用的靜脈溶栓治療藥物是目前對腦梗死患者進行溶栓治療，改善患者預后的最有效的藥物rt-PA[9]，其主要作用機制是選擇性的激活纖溶酶原來達到溶栓效果。腦梗死發生后盡快進行溶栓治療，可以在一定程度上提高患者的血管再通幾率，而rt-PA的應用，可以在短時間內盡快改善腦梗死患者的腦缺血癥狀，對梗死核心周圍的缺血半暗帶進行挽救，盡可能的避免梗死核心病灶擴大，在一定程度上降低腦梗死發作后的致殘率和致死率[10][11]。本次研究中主要使用NIHSS評分量表以評分形式對腦梗死患者進行臨床表現進行量化評估，對患者進行靜脈溶栓之前或進行后進行評分，依據NIHSS評分量表分值的下降幅度是否超過4分進行統計學分析對患者的24小時及7天的近期療效做出評估（P＜0.05）。

附表1 兩組患者NIHSS評分下降幅度＞4分對比[n(%)]

附表2 兩組患者并發癥出現情況對比[n(%)]

附表3 兩組患者預后對比[n(%)]

靜脈溶栓前抗血小板藥物使用的時阿司匹林，主要作用機制是通過對環氧化酶的抑制作用來進一步的抑制血栓素A2的生成，達到阻止血栓形成的最終目的，最初主要用于心血管疾病的治療，其療效以及安全性已經得到驗證[12][13]。本次研究中，主要應用mRS評分對于患者的90天神經功能恢復的狀態進行量化分析評定，對于mRS評分在0～2分的患者進行統計學分析對患者的遠期預后做出評估（P＞0.05）。抗血小板藥物的應用是目前治療腦梗死的核心策略，但是在腦梗死患者靜脈溶栓治療前應用抗血小板治療藥物及藥物應用的時機是否會影響患者預后及療效仍舊存在一定爭議。有研究表明在靜脈溶栓治療前進行抗血小板治療對于患者的遠期預后以及溶栓療效并無太大的影響，但可以在一定程度上提高患者的近期療效[14]。本次研究中對于患者靜脈溶栓過程中可能會導致的并發癥的分析，主要是從一般性顱內出血、癥狀性顱內出血以及死亡率這三個方面進行分析，來確定溶栓前的抗血小板治療是否會增加患者的危險（P＞0.05）。

綜上所述，在腦梗死患者進行靜脈溶栓治療前進行抗血小板治療，對患者的近期療效有一定的積極作用，但與患者的臨床預后以及并發癥發作并無相關性。但本次研究仍舊具有局限性影響：本次研究的樣本量僅有50例，樣本數量過小，僅為隨機性的小規模臨床研究，所得結果的代表性較小；研究中一般性顱內出血以及癥狀性顱內出血風險的疾病因素較多，而其可能導致的風險對于mRS評分有一定的影響；研究中患者靜脈溶栓和抗血小板藥物應用單一，患者具有個體差異性，未考慮藥物種類對腦梗死患者靜脈溶栓結果及預后的影響。