不同缺血性腦卒中就診時間對臨床療效及預后的影響觀察

鄭州頤和醫院（450000）賈中興

腦卒中是臨床上常見的心腦血管疾病，也是目前我國致死病因高居首位的病癥。據權威統計機構表明，全世界平均6例心腦血管疾病的病例中即有1例是腦卒中病例，全球范圍平均每分鐘即有5人死于腦卒中。腦卒中的類型較多樣，其中大部分是缺血性腦卒中患者占腦卒中患者，約占全部腦卒中患者的60%～70%，同時由于腦卒中病癥發病往往突然發作，發病后如延誤最佳就診時間，往往會造成極殘疾和死亡，給患者個人、家庭和社會帶造成極大的經濟負擔和精神壓力[1]。缺血性腦卒中主要發病誘因是腦血栓和腦栓塞，且溶栓時間窗口較短，及時對缺血性腦卒中患者行溶栓治療成為避免致殘、致死，最基本、最有效的治療手段。

目前醫學界對缺血性腦卒中發病的急性期溶栓治療最佳時間存有爭議[2]。

對此，本文選取我院收治的2015年2月～2016年1月期間148例缺血性腦卒中患者作為研究樣本，以3小時為標準，按起病到就診時間長短進行分組，觀察監測兩組患者的臨床療效和不良反應情況，為臨床治療缺血性腦卒中選擇最佳的治療時機，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2015年2月～2016年1月期間收治的148例缺血性腦卒中患者臨床資料進行分析，根據患者起病到入院就診時間分為觀察組（≤3小時）和對照組（＞3小時），其中觀察組74例，其中男40例，女34例，年齡36～80歲，平均年齡（66.8±4.5）歲，梗死部位：小腦11例，腦干63例，梗死面積：≤15mm19例，1～44mm37例，≥45mm18例；對照組74例，其中男38例，女36例，年齡38～82歲，平均年齡（68.4±4.7）歲，梗死部位：小腦13例，腦干61例，梗死面積：≤15mm21例，1～44mm36例，≥45mm17例；兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。患者均《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》中的診斷標準[3]，輔助腦部CT檢查確診。

1.2 選例標準 入選標準：患者為缺血性腦卒中首發患者，入院就診時間8h內，意識清晰，患者治療方法上不存在明顯差異，簽署知情同意參與研究協議。排除標準：起病到入院就診時間超過6h；癥狀復發患者，資料不完整或缺失者；癥狀開始時間不詳，靜脈溶栓時間窗無法明確；意識不清楚，院內卒中。

1.3 研究方法 分析患者發病到就診時間、就診時間對患者臨床療效的影響，記錄隨訪1年，2017年2月隨訪148例患者，觀察就診時間對遠期臨床預后的影響。

1.4 觀察指標 分析兩組患者的就診時間與治療有效率和死亡率的關系，對比治療1年后就診時間與不良反應（存亡狀況、復發狀況）的關系。

1.5 療效判定標準 根據《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》提出靜脈溶栓推薦意見結合歐洲急性卒中協作研究（The European Cooperative Acute Stroke StudyⅢ， ECASS Ⅲ）的研究結果[4][5]，從患者癥狀開始至開始溶栓治療（Door-to-needle times，DNT）的標準時間是3小時。參照中華神經科雜志發表的《急性缺血性腦卒中診治指南2014》的診斷標準[5]將病例分為：無效、有效。其中按照有效程度可分為好轉和治愈；無效包括未治愈和死亡，其中未治愈標準為：臨床癥狀無任何改善，肌力始終停留在到1.0級。有效包括好轉和痊愈，其中好轉標準為：臨床癥狀有顯著改善，肢體肌力恢復到2、3級；治愈標準為：語言和意識恢復正常、四肢活動無障礙、可不借助外力的行走，肢體肌力恢復到4、5級。

1.6 統計學方法 本次研究采用統計學軟件SPSS22.0分析數據，計數資料采用率（%）表示，行x2檢驗；計量資料用表示，行t檢驗。P＜0.05差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者就診時間與預后的關系 觀察組患者治療有效率71.62%；對照組患者治療有效率54.05%，差異有統計學意義（P＜0.05），見附表1。

2.2 兩組治療1年后患者就診時間與不良反應（存亡狀況、復發狀況）的關系。

2.2.1 兩組患者就診時間與復發情況 2017年2月隨訪所有148例患者情況，其中觀察組存活69例，存活率93.24%，對照組患者存活61例，存活率82.43%，觀察組的存活率明顯大于對照組。差異有統計學意義（P＜0.05），見附表2。

2.2.2 兩組患者復發情況的關系比較 觀察組患者復發10例，復發率13.51%，對照組患者復發21例，復發率為28.38%，差異有統計學意義（P＜0.05），見附表3。

附表1 兩組患者就診時間與預后的關系比較[例數(%)]

附表2 兩組患者就診時間與復發情況的關系比較[例(%)]

附表3 兩組患者就診時間與復發情況的關系比較[例數(%)]

3 討論

隨著老齡化社會的發展，腦血管疾病，尤其是腦卒中的發病率持續升高，目前腦卒中發病率已占腦血管疾病的3/4，嚴重威脅人類的生命健康。伴隨著現代醫學對腦卒中研究的不斷深入，缺血性腦卒中治療的是盡快疏通堵塞的腦血管，溶栓則是唯一的有效治療方式。

相關專家對大腦研究證明[6]，腦血管嚴重缺血6秒后，腦細胞內的神經元就將出現死亡，每延遲一分鐘，就大約有200萬個神經元的死亡，所以對缺血性腦卒中患者而言，靜脈溶栓時間對患者的治療效果和預后恢復有著重要影響。但目前我國缺血性腦卒中患者在起病3小時內進行靜脈溶栓的比例相比國外來說仍然在較低水平，說明人們對缺血性腦卒中治療的最佳窗口期還存在一定模糊認識，導致送醫不及時，救治延誤。

經過本次研究的觀察分析證明，觀察組患者從起病到開始溶栓治療時間小于3小時，患者發病患者的治療有效率為71.62%，患者發病一年內的存活率為93.24%，復發率僅為13.51%，明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。該研究結果證明缺血性腦卒中患者從起病3小時內到得到溶栓治療，治療有效率顯著提升，存活率也相應提高，患者預后一年內復發率低。該結果與依據美國國立神經疾病和卒中研究所（The National Institute of Neurological Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study， NINDS）研究提示結果一致[7]。因此臨床診治血性腦卒中，要盡可能將起病時間到靜脈溶栓時間控制在3小時以內，使患者不錯過最佳溶栓窗口期，可減少腦卒中在急性期的致病、致殘和致死率，避免在慢性期的復發。但馬漫漫等在OSAHS與缺血性腦卒中關系的研究進展中提出[8]，若在起病6小時內得到溶栓治療，病例溶栓出血率將控制在20%左右，若在起病6小時后得到溶栓治療，病例溶栓出血量將達到50%左右，以此認為腦卒中的最佳治療窗口時間為6小時。需注意的是，在第三次國際卒中研究報告中現示[9]，80歲以上缺血性腦卒中患者起發病3小時內行溶栓治療的的療效和安全性與80歲以下患者基本一致，但3～6h后行溶栓治療，80歲以上患者發病溶栓的療效遠低于80歲以下患者。由于溶栓出血率僅為腦卒中治療效果指標之一[10]，且本研究未明確排除80歲以上患者，所以本研究以3小時為最佳溶栓治療窗口時間，3～6h后行溶栓治療療效可還待下一步大樣本量研究確定。

綜上所述，缺血性腦卒中患者起病到溶栓治療時間控制在3小時內，將對對患者的臨床治療和預后具有顯著影響，患者的梗死病灶將得到顯著減少，腦細胞神經元將得到最大程度保留，并發癥和致死致殘情況將得到有效減少，對患者的預后恢復將得到有效改善和提升。臨床治療早送醫、早診斷、早評估、早進行溶栓治療是救治缺血性腦卒中患者的關鍵[11]。