家庭醫生簽約管理模式對提高依從性差的老年高血壓患者的管理效果研究

廣東省珠海市斗門區白蕉鎮衛生院（519125）林志強

老年高血壓患者因其生活方式的特殊性，在高血壓病的預防、診斷、治療的過程中表現出較差的依從性，其血壓水平控制不佳，進而影響生存質量[1]。控制高血壓最有效的方法是開展社區防治，目前，關于依從性較差的老年高血壓患者的社區管理模式僅局限于定期隨訪和患者被動就醫，患者病情的控制往往不能得到保證，而家庭醫生簽約管理模式已被廣泛應用于社區內各種慢性疾病如糖尿病、慢性支氣管炎等的干預中，取得了良好的反饋[2]，但國內尚缺乏關于依從性較差的老年高血壓患者的社區管理干預的文獻報道。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取2019年1月～2019年12月珠海市白蕉鎮依從性差的老年高血壓患者（病程1年以上）150例，入選的患者均采用高血壓患者治療依從性問卷[3]進行測量后確定為依從性不佳者。按照隨機數字表法將所有患者分為觀察組和對照組，其中對照組75例，男43例，女性32例，年齡（67.63±7.98）歲；觀察組75例，男40例，女35例，年齡（68.21±8.32）歲，比較兩組患者一般資料，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均已簽署知情同意書，屬于自愿參加本次研究。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①符合中國高血壓防治指南(2009年基層版)的原發性高血壓診斷標準：收縮壓大于140mmHg和/或舒張壓大于90mmHg；②血壓低于140/90mmHg，但正在使用降壓藥物；③年齡為55～80歲之間。排除標準：①有其他嚴重并發癥的患者；②認知障礙、接受能力差，不聽從研究人員安排的患者；③高血壓急性并發癥者。

1.3 研究方法 （1）建立患者健康檔案：完善患者的個人電子健康檔案和家庭成員信息，包括患者的姓名、性別、年齡文化程度以及家庭成員一般情況。同時規范患者病歷管理檔案，包括發病時間與并發癥，用藥況隨訪間隔身高、體重腰臀圍測定及相應指導措施，有特殊情況隨時進行隨訪。（2）檢測方法：患者于清晨空腹情況下測量身高、體重、體重指數（BMI)=W/H2（Kg/m2）；受檢者靜坐10分鐘后用汞柱血壓計測量右上肢血壓2次（間隔5分鐘），取2次測得值的平均數；清晨空腹抽取入組患者靜脈血進行指標測定；詢問并記錄入組患者生活飲食習慣、自我血壓監測遵醫囑用藥行為等。（3）對照組隨訪方案：由社區醫生、公共衛每三個月進行1次隨訪管理。內容包括：進行血壓監測；了解患者自覺癥狀和藥物、非藥物治療情況；適當提出運動和合理營養的建議；督促患者到醫院就診等。（4）觀察組管理方案實施：①建立多種隨訪方式：醫生日常門診隨訪、社區和公衛電話服務站點健康咨詢室隨訪。每周一次下社區入戶訪視建立家庭病床患者。家庭醫生或社區醫生參與高血壓患者自我管理小組活動。了解高血壓患者不良行為或方式主動改變情況，如合理飲食、運動；規范血壓監測以及用藥。②開通互動平臺，方便患者在出現緊急情況時可以及時聯系到社區醫生，獲得幫助。③實施多種形式的高血壓健康教育活動：a.開展健康教育講座：在社區或者服務站點舉行高血壓健康教育講座，每個居委會2個月一次；公衛醫師、社區醫生輪流主持。健康教育的對象為簽約高血壓患者家屬。內容包括：高血壓流行現狀，癥狀體征，如何早發現高血壓，常用降壓藥物的選擇，如何自我監測血壓，預防并發癥；高血壓的飲食控制和適量運動。b.參與高血壓自我管理小組活動：每2個月一次在社區舉行高血壓自我管理小組活動，與健康講座間隔舉行，1年內總計6次；公衛醫師、社區醫生和家庭醫生輪流參與。主要面向簽約的高血壓患者和家屬。內容包括：每期一個主題，藥物治療、預防并發癥和飲食控制以及在高血壓治療中經常遇到的問題等，醫生給予指導并解答提出問題。c.廣宣傳：在服務站免費發放健康教育處方，在點、小區和公共場合張貼高血壓宣傳海報。d.優先建立家庭病床和上門服務：患者出現病情變化或行動不便時，優先提供上門服務，并根據病情及患者的家庭情況優先建立家庭病床。

附表1 兩組患者管理前后血壓值比較

附表1 兩組患者管理前后血壓值比較

組別 n 收縮壓（mmHg） 舒張壓（mmHg）管理前 管理后 管理前 管理后對照組 75 166.45±16.21 142.51±11.36 105.33±10.11 95.74±9.87觀察組 75 167.54±17.32 128.65±13.28 106.22±11.54 82.93±8.60 P - ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

附表2 兩組患者管理后血壓控制率、治療率和服藥依從性對比(n，%)

附表3 兩組患者管理后危險因素控制情況比較(n，%)

1.4 觀察指標 ①兩組患者收縮壓和舒張壓的變化情況，正常收縮壓范圍為90～130mmHg，舒張壓范圍為60～90mmHg；②兩組患者血壓控制率、治療率和服藥依從性；③兩組患者危險因素[體重(BMI)超標率、血脂異常率、食鹽超標率、飲酒超標率、運動不達標率]控制情況。

1.5 統計學方法 統計學分析采用SPSS22.0統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差表示，比較采用t檢驗；用[n(%)]表示計數資料。比較采用X2檢驗，若P＜0.05表示為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者管理前后血壓值比較 對照組和觀察組管理前血壓值差異無統計學意義（P＞0.05）；管理后，觀察組患者血壓值顯著低于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見附表1。

2.2 兩組患者管理后血壓控制率、治療率和服藥依從性比較 管理后，觀察組患者血壓控制率（90.67%）、治療率（89.33%）、服藥依從性（86.67%）均顯著高于對照組患者（40.00%，62.67%，21.33%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見附表2。

2.3 兩組患者管理后危險因素控制情況比較 管理后，觀察組患者體重(BMI)超標率（34.67%）、血脂異常率（21.33%）、食鹽超標率（18.67%）、飲酒超標率（12.00%）、運動不達標率（18.67%）均低于對照組（50.66%、56.00%、62.67%、38.67%、58.67%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。見附表3。

3 討論

高血壓是老年群體常見的慢性病，治療時需要全面、具體有特異性的個性化治療方案，需要根據個體的情況密切關注患者的生活習慣，但臨床仍缺乏相關調查報道，因此，本研究將家庭醫生簽約管理模式運用到依從性較差的老年高血壓患者中，收集高血壓患者的基礎資料、生化檢查指標，分析該管理模式的效果，旨在探索出適合依從性較差的老年高血壓患者的管理模式，為我國高血壓的社區防治工作提供參考和借鑒。

較差的依從性是高血壓患者治療效果不佳的主要原因之一，家庭醫生簽約管理模式作為一種新型醫療模式，近年來已廣泛運用于各種社區慢性疾病的管理當中，取得了較好的反饋，其通過社區醫生與慢性病患者的簽約，以患者個人為目標，家庭為監測單位提供個性化的高血壓治療服務方案，并與患者家庭成員交流，使患者周圍的家屬都能參與高血壓的治療和預防。

正常范圍的血壓具有重要的生物學意義，是生理功能正常運行的前提，其受多種因素調節。血壓值過低過高都會造成嚴重的后果。本研究結果表明，對照組和觀察組管理前血壓值差異無統計學意義（P＞0.05）；管理后，觀察組患者血壓值顯著低于對照組（P＜0.05）。這可能與患者接受管理后治療依從性的提高有關。

血壓控制率、治療率、服藥依從性常用來表明社區慢性高血壓患者的管理和治療效果[4]，本研究結果顯示，管理后，觀察組患者血壓控制率（90.67%）、治療率（89.33%）、服藥依從性（86.67%）均顯著高于對照組患者（40.00%，62.67%，21.33%），差異具有統計學意義（P＜0.05）。這表明，家庭醫生簽約管理模式用于高血壓患者的干預中可有效降低患者的不良生活習慣發生情況。且經管理后，觀察組患者中體重(BMI)超標率（34.67%）、血脂異常率（21.33%）、食鹽超標率（18.67%）、飲酒超標率（12.00%）、運動不達標率（18.67%）均低于對照組（50.66%，56.00%，62.67%，38.67%，58.67%），差異具有統計學意義（P＜0.05）可能是因為家庭醫生能夠運用醫學知識糾正患者不良的生活習慣并指導其運動，進而降低患者的血壓值和危險因素的產生。

綜上所述，家庭醫生簽約管理模式能有效降低依從性較差的老年高血壓患者的血壓值，提高患者的依從性和治療效果，有較高的臨床應用潛力，值得在臨床中大力推廣應用。