256層螺旋CT多期掃描在直腸癌TNM分期診斷中的應用價值

李 彬，曾小松

直腸癌是發病較為普遍的消化道惡性腫瘤，伴全球經濟發展與生活方式變化，直腸癌的發病率近年來呈現增長趨勢。直腸癌的初期發病期間并無特異性的臨床癥狀，且直腸癌的預后較差，所以采取準確、便捷的檢查方法對直腸癌盡早診斷與治療具有現實意義[1]。近年來，隨多層螺旋CT技術的成熟，可較好地評估腫瘤的浸潤深度、范圍、淋巴結轉移與遠處轉移，提高了直腸癌術前分期的準確性[2]。筆者回顧性探討80例直腸癌患者的臨床資料與256層螺旋CT多期掃描的影像資料，分析256層螺旋CT多期掃描對直腸癌TNM分期診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性研究2016-2019年4年宿州市立醫院收治經病理檢查證實為直腸癌的80例患者作為研究對象。納入標準：(1)伴直腸癌臨床癥狀，經腸鏡活檢確診為直腸癌患者；(2)無造影劑過敏史者；(3)所有直腸癌患者術前均未采用新輔助化放療及其他治療；(4)無其它癌癥轉移。排除標準：(1)造影劑過敏禁忌證者；(2)患者不耐受檢查，圖像質量差；(3)其他腹部手術史。

1.2 方法 掃描機型是飛利浦256層螺旋CT，首先一期平掃，然后三期動態增強(動脈期28～30 s，靜脈期70 s，延遲期120 s)，層厚5 mm，層間距5 mm確定病變位置與范圍，采用3～5 ml/s的速率經肘前靜脈注射非離子型對比劑碘佛醇(350 mg I/ml)80 ml，掃描管電壓為120 kV，管電流為200 mAs。掃描完成后，并重組1 mm層厚/間距冠狀位、矢狀位及病變的MPR圖像。

1.3 評價標準 按照美國癌癥聯合委員會(AJCC)/國際抗癌聯盟(UICC)直腸癌的TNM分期標準評估螺旋CT檢查病灶的臨床分期[3]，制定TNM分期標準≤T2：直腸腸壁局限性增厚并且有強化，腸壁尚未見收縮變形，腸壁外緣見光滑健全；T3：直腸腸壁增厚或伴腫塊影突向腔內出現腸腔狹窄，腫瘤外緣無規則性，周圍脂肪間隙模糊，伴條索狀高度密影，無侵犯鄰近器官；T4直腸腸壁顯著不規則增厚變形或形成腫塊影突向腸腔內外，腸腔空間顯著變窄，病變段腸管及周圍臟器無脂肪間隙，腸周脂肪密度升高且見條索狀高密度影、累及周圍器官；N0：可視區域淋巴結未出現轉移；N1：可視區域淋巴結最大直徑≥5mm，病變局部或腸壁外周5 cm內伴單個或≤3個腫大淋巴結；N2：可視區域有4個以上腫大淋巴結；M0：尚未發現遠處轉移；M1a：局限性于單個器官轉移，可見肝臟、肺及腹盆腔等遠處器官轉移灶； M1b：轉移灶超出一個器官或部位，但沒有腹膜轉移；M1c：腹膜轉移有或沒有其他器官轉移。

1.4 統計學處理 采用SPSS 20.0軟件統計分析全部結果，計數資料用百分比表示，比較采用卡方檢驗。P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 256層螺旋CT T分期結果與病理結果比較 80例直腸癌患者，T分期總準確率85.0%(68/80)，256層螺旋CT對≤T2、T3、T4期的診斷準確率分別為75.0%(18/24)、88.9%(32/36)、90.0%(18/20)。見表1。

表1 256層螺旋CT T分期結果與病理結果對比(例)

2.2 256層螺旋CT N分期結果與病理結果比較 80例直腸癌患者，N分期總準確率78.8%(63/80)，256層螺旋CT對N0、N1、N2期的診斷準確率分別為82.8%(24/29)、75.8%(25/33)、77.8%(14/18)。見表2。

表2 256層螺旋CT N分期結果與病理結果比較(例)

2.3 256層螺旋CT M分期結果與病理結果比較 80例直腸癌患者，M分期總準確率97.5%(78/80)，256層螺旋CT對M0、M1a期的診斷準確率分別為97.1%(67/69)、100.0%(11/11)、97.5%(78/80)。見表3。

表3 256層螺旋CT M分期結果與病理結果比較(例)

2.4 典型影像學分析 患者，女，66歲，CT平掃軸位提示(箭頭)直腸局部腸管壁增厚局部表現為結節樣改變(見圖1)；多期增強軸位掃描動脈期可觀察直腸局部腸管壁增厚表現顯著強化(箭頭，見圖2)；多期增強軸位靜脈期病灶持續性強化(見圖3)；增強軸位延遲期病灶呈持續強化(圖4)；腸鏡可見環周隆起性糜爛表面污穢，邊界模糊，管腔明顯狹窄，內鏡不能通過(箭頭，見圖5)。

3 討論

目前臨床中治療直腸癌的首要方法以根治性手術聯合放化療為主，針對臨床醫生來說，術前精準掌握腫瘤性質、部位、大小外，還應掌握腫瘤的浸潤深度、有無浸潤周圍組織臟器、是否出現淋巴結轉移與遠處器官轉移等，從而進一步掌握直腸癌腫瘤治療前的分期[4]。既往研究報道指出CT診斷T分期的準確率為50%～100%，診斷N分期的準確率為52%～100%[5]。CT診斷的準確率較高，但仍存在誤診率及漏診率，伴影像技術不斷進步成熟后，256層螺旋CT在直腸癌中廣泛應用，其對直腸癌的診斷價值取得臨床認可。

256層螺旋CT具備高分辨率、快速全方位等優勢，經后處理技術可直接、清晰的觀察全部方位的腹部圖像，所以256層螺旋CT一方面可診斷直腸癌，另一方面可評估直腸癌TNM分期。本研究結果發現，80例直腸癌患者，256層螺旋CT 對T分期總準確率85.00%(68/80)，診斷準確率較高與既往研究結果(84.3%、83.0%)趨于一致[6]。256層螺旋CT多期掃描圖像清晰度高，同時結合MPR應用達到多方面對病變的觀察，便于對腫瘤局部浸潤程度的評估，與普通CT掃描方法對比可明顯觀察到腸壁與腫瘤，特別是增強掃描后圖像分辨率增強，256層螺旋CT多期掃描在直腸癌T分期總準確率較高，可為臨床提供術前分期參考[7]。本研究中256層螺旋CT顯示直腸腸壁各層圖像難度高，難區分Tis期、T1期及T2期病變，所以針對T2期以內的病變劃為≤T2期，而T1期與T2期間的區分對臨床治療方式的選擇意義無明顯影響，T1期腫瘤切除的范圍較小可采取肛纖維內鏡手術治療，該治療方式無法在術中針對淋巴區域展開分期。

淋巴結轉移是誘發直腸癌術后局部復發的關鍵誘因，所以診斷直腸癌有無伴淋巴結轉移與該轉移分期(N分期)十分關鍵[8]，本研究結果中，256層螺旋CT多期掃描診斷N分期的總準確率78.8%(63/80)，與T分期診斷的總準確率比較明顯較低，可能是因256層螺旋CT診斷淋巴結轉移存在一定的不足，256層螺旋CT評估淋巴結轉移通常以淋巴結大小、數量為主，針對反應性與炎性腫大的淋巴結及轉移淋巴結鑒別難度高，一般在微小轉移鑒別方面難度較高，所以出現假陽性與假陰性結果。國內外研究中指出，全方位分析256層螺旋CT檢出淋巴結大小、數量、分布與腫瘤生長情況等因素可加強256層螺旋CT診斷直腸癌N分期的準確率[9]。本研究對M分期總準確率97.5%(78/80)，256層螺旋CT對M分期診斷準確率較高；研究報道指出256層螺旋CT多期增強掃描對遠處轉移病灶具有良好的優勢，可為臨床手術方案提升手術切除成功率[10]。