綜合性干預管理措施對胎膜早破分娩新生兒結局的臨床觀察

勾卓君，杜 麗

胎膜早破(premature rupture of membranes, PROM)是圍生期常見并發癥，指少于37孕周的產婦臨產前胎膜自然破裂。目前PROM發病機制尚不清楚，可能與產婦應激反應、日常飲食、宮頸功能不全、細胞凋亡等引起胎膜結構、彈力改變有關[1]。PROM發生時胎兒未足月，臟器等發育不成熟，且PROM破壞產婦機體防御屏障，導致病原菌、外源物入侵羊膜腔，易引起胎兒感染、胎盤早剝、胎兒窘迫等并發癥的發生，嚴重者甚至發生呼吸窘迫綜合征，威脅產婦及胎兒生命安全[2]。臨床研究指出[3]，陰道菌群失衡是導致PROM產婦或新生兒發生感染的高危因素。產婦分娩過程中多伴隨諸多負面情緒，PROM產婦對此病認知度低，因擔憂胎兒而加劇了恐懼、焦慮等負性心理，不利于分娩及預后[4]。因此，重視PROM產婦，對產婦進行生理、心理、飲食等各方面早期指導，嚴密監測胎兒和產婦病情進展，給予產婦專業、科學的綜合性干預，對預后具有積極意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經醫院倫理委員會審核批準，選取綿陽市中心醫院2018年1月至2019年1月收治的128例胎膜早破分娩產婦，隨機分為對照組、觀察組各64例。診斷標準：參照《胎膜早破的診斷與處理指南(2015)》中關于PROM的標準：陰道有突發性液體外流，可能伴有胎脂、胎糞；陰道液pH值≥6.5；陰道液涂片染色后可見脂肪細胞、鱗狀細胞、羊齒狀結晶；B超檢查提示羊分布異常且羊水量減少[5]。納入標準：(1)單胎妊娠；(2)年齡22～35歲；(3)孕周≥28周；(4)確診PROM。排除標準：(1)對本研究中使用藥物過敏產婦；(2)近2周內使用抗菌藥物治療者；(3)合并嚴重肝、腎功能障礙；(4)合并嚴重免疫系統、血液系統疾病和惡性腫瘤；(5)合并妊娠期高血壓、糖尿?。?6)生殖道感染者。對照組年齡23～35歲，平均年齡(30.25±4.18)歲；孕周28～36周，平均(31.09±3.84)周；64例產婦中初產婦41例，經產婦23例。觀察組年齡24～35歲，平均(30.44±4.09)歲；孕周28～36周，平均(31.19±3.90)周；64例產婦中初產婦39例，經產婦25例。2組產婦住院時間1周左右，一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，有可比性。所有產婦均簽署知情同意書。

1.2 方法 對照組產婦采取常規干預措施：(1)健康宣教：對PROM產婦及其家屬開展健康宣教，詳細告知產婦及其家屬PROM相關知識，發生PROM后日常注意事項，胎兒的基本情況，保胎治療的優勢，并耐心解答患者及其家屬疑問，緩解產婦及其家屬因對PROM認知低而產生的焦慮、憂郁等情緒；(2)體位指導：告知產婦需絕對的臥床休養，臥床時保持左側臥位或者平臥位，指導家屬定期給產婦翻身，以免產婦保持同一個姿勢過久而疲勞。盡可能抬高臀部，有助于增加胎盤血液灌注，降低宮內壓，減少自發性宮縮和羊水流出，避免臍帶脫垂；(3)飲食護理：囑咐產婦飲食宜高蛋白、高熱量、易消化、富含維生素和膳食纖維，保證每日飲水量不低于2 000 ml，避免因長期臥床休養而發生便秘；(4)按摩指導：指導PROM產婦家屬為產婦每日定期按摩雙下肢，避免發生下肢靜脈血栓；(5)常規監測胎心、胎動及感染等情況。

觀察組產婦在對照組基礎上予以綜合性干預管理：(1)心理護理：PROM產婦因擔心早產、感染、胎兒健康，加上分娩作為應激源刺激產婦產生應激心理反應，常伴隨焦慮、憂郁、恐懼等負性心理，易誘發宮縮。責任護理人員應以細心溫柔的態度積極與產婦溝通，通過語言暗示、安慰或給產婦列舉其他PROM產婦安全分娩的例子等方法，消除產婦思想負擔，緩解其不良情緒。同時PROM產婦睡眠質量普遍不好，應給產婦創造安靜、舒適的睡眠環境，好的睡眠同樣能緩解其負性心理；(2)監測胎心：每日定時聽并記錄胎心4次，當胎心率低于120次/min或高于160次/min，應立刻分析原因，并嘗試讓產婦更換體位為左側臥位，翻身過程中輕柔緩慢，防止因改變體位引起腹壓上升而流出更多羊水，若胎心持續異常無法恢復，應該及時報告主治醫師處理；(3)監測羊水：正常羊水應呈乳白色或淡青色，密切觀察產婦陰道排出羊水量、羊水顏色、性狀、氣味，若羊水為黃色或綠色，則表明有胎糞隨羊水排出，應立刻報告主治醫生處理；(4)監測胎動：胎兒以每12 h胎動30次以上為正常表現，若每12 h胎動次數低于10次，則表明胎兒缺氧，應盡快檢查原因并采取處理措施；(5)監測感染：感染是PROM產婦常見的并發癥，因此應每日擦洗PROM產婦會陰2次，放置經消毒處理的會陰墊，盡量減少不必要的陰道檢查。隨時觀察羊水情況，每4 h量體溫，每日檢查血常規，監測白細胞指數變化情況，若發現有感染發生，須立即通知主治醫生終止妊娠；(6)給藥護理[6]：①多數產婦發生PROM的24 h內會出現宮縮現象，易導致早產，針對孕周低于34周的產婦，胎兒體質量過低，此時分娩生存率較低，因此需使用硫酸鎂等宮縮抑制劑延長孕周，采用微量泵以1.5 g/L的濃度，1 g/h的速度，15～20 g/d的用量泵入；②產婦發生PROM的12 h后應給予青霉素類或者頭孢類的抗生素預防感染發生；③對于能延長孕周且沒有終止妊娠指征的PROM產婦，肌肉注射地塞米松以促進胎兒胎肺發育。(7)搶救準備：密切關注產婦病情變化，一旦發現保胎治療方案失敗，應做好新生兒窒息準備，并隨時進行心肺復蘇工作。尤其針對產前24 h內使用過宮縮抑制劑的產婦，需做好產后出血防治工作。2組產婦均干預直至出院。

1.3 評價指標 心理狀況參照抑郁自量表(SDS)和焦慮自量表(SAS)評分標準，于干預前和出院前1 d評價2組產婦心理狀況。評分越高，心理狀況越差。新生兒Apgar評分情況：隨訪直至產婦分娩，參照Apgar評分標準標價新生兒娩出后1 min、5 min、10 min身體狀況，內容分為皮膚、心搏速率、呼吸、肌張力和運動、反射。滿分10分，評分越高身體狀況越好。新生兒感染情況：統計新生兒感染情況。新生兒感染發生率=感染發生例數/總例數×100%。陰道菌群：于干預前和出院前一天收集所有產婦陰道分泌物，加無菌稀釋液，稀釋至10-9，接種于培養基，后進行乳酸桿菌、白色假絲酵母菌、大腸桿菌的培養，并記錄菌落數。并發癥情況：統計產后新生兒并發癥發生情況。并發癥發生率=并發癥發生例數/總例數×100%。產婦生活質量情況：于所有產婦出院前，參照Kolcaba舒適狀況量表評估產婦生活質量情況。包括社會、心理、環境、生理，每方面100分，分數越低舒適度越低。

1.4 統計學處理 采用SPSS 19.0軟件統計分析，計量資料以均值±標準差(x±s)表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數資料比較采用卡方檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 心理狀況比較 干預前2組SAS、SDS評分比較無明顯差異(P>0.05)，干預后觀察組SAS、SDS評分顯著低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 干預前后2組SAS、SDS評分比較(分，x±s)

2.2 新生兒Apgar評分情況比較 觀察組新生兒娩出后1 min、5 min、10 min的Apgar評分均高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 新生兒Apgar評分情況比較(分，x±s)

2.3 新生兒感染情況比較 對照組新生兒感染發生率(26.6%)顯著高于觀察組(10.9%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 新生兒感染情況比較[例(%)]

2.4 陰道菌群比較 干預前2組乳酸桿菌、白色假絲酵母菌、陰溝腸桿菌菌落數比較無明顯差異(P>0.05)；干預后觀察組乳酸桿菌菌落數明顯高于對照組(P<0.05)，白色假絲酵母菌、陰溝腸桿菌菌落數明顯低于對照組(P<0.05)。見表4。

2.5 新生兒并發癥比較 對照組新生兒并發癥發生率(15.6%)顯著高于觀察組(4.7%)，差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

2.6 生活質量比較 對照組在社會、環境、生理、心理方面評分均顯著低于觀察組(P<0.05)。見表6。

表4 干預前后2組陰道菌群比較(CFU/g，x±s)

表5 2組新生兒并發癥比較[例(%)]

表6 2組生活質量比較(分，x±s)

3 討論

PROM是妊娠晚期較嚴重并發癥，發生率可達10%～15%，發生后無法逆轉[7]。胎膜早破發生原因較多，如宮腔壓力異常升高、宮頸功能異常、胎膜發育不全等均可能導致PROM。研究發現，1/3的早產與產婦未足月PROM有關[8]。另外發生PROM后，宮腔失去胎膜保護，病原菌會順著生殖道進入子宮腔，易引發宮內感染。有學者認為，PROM會引起較多近期并發癥如炎癥反應綜合征，還會累及胎兒多系統，甚至使胎兒腦白質發生病變，造成腦癱的發生[9]。有證據表明，PROM產婦孕周與新生兒發生感染的幾率呈負相關，PROM病程與新生兒發生感染的幾率呈正相關[10]。對PROM產婦和胎兒的安全來說，及早終止妊娠是控制PROM產婦和新生兒感染的關鍵，但對于妊娠結局而言，提高新生兒存活率，確保產婦安全是主要目的。因此產婦發生PROM后，需根據臨床實際，根據產婦及新生兒情況采取合理措施，盡量延長孕周，改善妊娠結局，確保圍產期安全，尤其需控制感染風險[11]。

3.1 綜合性干預管理措施的影響 傳統的干預措施主要以疾病為中心，只注重PROM產婦疾病進展狀況。但隨著社會發展，醫療服務水平提高，患者健康意識也有所提升，傳統措施無法滿足PROM產婦的需求。且產婦是較特殊的群體，保證產婦在圍產期得到全面的、高質量的服務對產婦及新生兒健康都極具意義。綜合干預管理措施打破傳統辦法，提倡以人為本，從PROM產婦的實際情況出發，給予專業、科學、針對性的管理措施，以降低PROM產婦及新生兒圍產期并發癥發生率[12]。本研究針對PROM產婦，責任護理人員積極耐心與產婦溝通，通過交流了解產婦內心的不安、訴求，并通過專業的心理輔導辦法緩解產婦負性心理，有利于產婦積極配合治療，改善預后。由結果可看出，干預后觀察組產婦SAS、SDS評分明顯降低，表明其他焦慮、憂郁等負面情緒緩解較好。針對可能發生感染的情況，開展每4 h量體溫，每日檢查血常規等措施，確保一旦有感染趨勢，立即終止妊娠。結果可見，觀察組感染發生率及產后并發癥發生率均顯著低于對照組。證明綜合性干預管理措施用于PROM產婦，能有效降低感染和其他并發癥發生率。相關文獻報道，針對PROM產婦，加強用藥護理以及對母兒的監測能有效保證母嬰安全。本研究干預過程中針對PROM產婦，嚴密監測胎兒胎心、胎動、羊水異常狀況，一旦發生異常，立即給予處理，避免PROM產婦發生異常時未及時發現而延誤治療時機。從新生兒出生后Apgar評分情況可看出，觀察組新生兒出生后1 min、5 min、10 min的皮膚顏色、心搏、呼吸、肌張力、反射等狀況良好，提示綜合性干預管理能有效改善預后。且本研究采用Kolcaba舒適狀況量表評估產婦生活質量水平，結果顯示觀察組評分較高，表明綜合性干預管理不僅能改善PROM產婦和新生兒疾病方面預后，同時也能提高其生活質量水平。

3.2 陰道微環境 陰道是開放性腔道，正常情況下以乳酸桿菌為主組成動態平衡的微生態系統。乳酸桿菌通過替代或競爭排斥等機制組織病原菌年粘附于陰道上皮，對維持陰道正常菌群有重要作用[13]。相關報道指出，健康產婦雌激素與孕激素會聯合作用于陰道上皮，降低陰道pH值，抑制病原菌的生長[14]。但產婦發生PROM后，打破陰道微環境穩定狀態，使菌群失調而易誘發感染等并發癥。白色假絲酵母菌是陰道中真菌，大腸桿菌是陰道常見致病菌，兩者正常陰道微生態環境中數量較少，當機體免疫功能下降或菌群失調時均會大量繁殖并侵入細胞誘發疾病。本研究中PROM產婦干預前，2組陰道菌群中乳酸桿菌、白色假絲酵母菌、大腸桿菌菌落數比較差異不大，干預后，觀察組乳酸桿菌菌落升高，白色假絲酵母菌、大腸桿菌菌落數降低等病原菌菌落數降低明顯，由此可知，對PROM產婦實施綜合性干預管理措施，定期清潔其會陰部，有利于PROM產婦陰道微生態環境穩定。