老年維持性血液透析患者認知功能障礙發生情況及影響因素分析

周雨婷，林亞妹，王 娜，蔡小霞

慢性腎臟病(CKD)是繼心腦血管病、腫瘤、糖尿病后又一威脅人類健康的主要疾病，疾病持續進展可使腎實質破壞，導致不可逆性腎功能衰竭，發展為終末期腎臟病(ESRD)[1]。維持性血液透析(MHD)是ESRD患者腎臟替代療法應用最廣泛的方式，可有效延長患者生存時間[2]。但由于MHD患者多為老年患者，伴高血壓、糖尿病等腦血管病危險因素，長期治療可因蛋白或能量攝入不足并發貧血、營養不良及代謝障礙，導致認知功能障礙(CI)，加重患者的身心痛苦及治療負擔[3]。而多數學者認為[4-5]，在未進展至癡呆前，CI是可以預防和逆轉的。因此，明確老年MHD患者認知功能障礙的相關影響因素，對指導疾病的臨床防治、提高治療效果及患者生活質量具有重要意義。本研究以海南醫學院國際護理學院收治的315例MHD患者為研究對象，調查患者CI發生情況，采用logistics回歸分析其發生CI的相關影響因素。現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2016年3月至2019年3月于海南醫學院國際護理學院行MHD治療的315例老年患者，其中男178例，女137例；年齡(74.13±6.80)歲，年齡范圍60～86歲；透析齡(52.57±12.20)個月；原發病：慢性腎小球腎炎132例，糖尿病腎病83例，高血壓腎病54例，狼瘡腎23例，多囊腎14例，其他9例。納入標準：(1)MHD治療時間≥10個月；(2)年齡≥60歲；(3)具備一定的閱讀能力和表達能力，可理解量表內容。排除標準：(1)有中風、癡呆、帕金森等神經疾病病史；(2)嚴重焦慮、抑郁、精神障礙病史；(3)合并腦卒中、心力衰竭、嚴重感染、惡性腫瘤；(4)長期藥物濫用史、酗酒史；(5)透析不規律，依從性差。

1.2 治療方法 選擇德國費森尤斯4008 S型血液透析機，一次性聚砜膜透析器(德朗B-16P)，標準碳酸氫鹽透析。低通道血液透析(LFHD)：采用REXEED-15LC低通量空心纖維透析器，血流量250 ml/min，透析液流量500 ml/min。血液透析濾過(HDF)：采用FX高通量透析器，后稀釋補充置換液4 L/h，血流量280 ml/min，透析液流量500 ml/min。高通量血液透析(HFHD)：采用FX高通量透析器，血流量250 ml/min，透析液流量500 ml/min。均采用常規肝素鈉抗凝，透析時間4 h。

1.3 調查方法 由同一專業人員在安靜房間內，采用蒙特利爾認知評估量表(MoCA)評估患者認知功能，測試時間10 min，總分30分，若患者受教育年限≤12分則得分增加1分，以得分<26分判斷為發生CI。

1.4 觀察指標 收集患者一般資料，包括：年齡、性別、婚姻狀況、文化程度、居住地區、工作狀況、人均月收入、醫保方式、透析齡、透析頻率、透析治療方式、原發病、合并癥指數(CCI)、體質量指數(BMI)、血紅蛋白(Hb)、白蛋白(Alb)、肌酐(Scr)、尿素氮清除效率(Kt/v)。其中Kt/v=-ln(R-0.008×t)+[(4-3.5×R)×UF/W]，R=透析后血尿素氮(BUN)/透析前BUN，UF為超濾量，t為透析時間，W為透析后體質量。

1.5 統計學處理 應用SPSS 19.0軟件處理數據。計數資料以率表示，行χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(x±s)表示，行t檢驗；多組間因素分析采用Logistic回歸分析。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CI發生情況 315例MHD患者中，202例MoCA得分<26分，即CI發生率為64.13%。

2.2 單因素分析 CI患者和非CI患者的年齡、婚姻狀況、文化程度、透析齡、透析治療方式、CCI、Hb、Alb比較，差異有統計學意義(P<0.05)；而性別、居住地區、工作狀況、人均月收入、付費方式、透析頻率、原發病、BMI、Scr、Kt/v比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

2.3 Logistics多因素分析影響MHD患者發生CI的相關因素 以MHD患者是否發生CI作為因變量，將結果2.2中差異有統計學意義項作為自變量，多因素Logisitic回歸分析示年齡、透析齡、LFHD、CCI、Hb是影響MHD患者發生CI的獨立危險因素，文化程度是影響MHD患者發生CI的獨立保護因素。見表2。

3 討論

MHD患者作為一類特殊人群，有研究發現CI在其中普遍存在。胡延毅等[6]研究發現ESRD患者中CI發生率為16%～38%，約為正常人群的3倍；唐曉君[7]調查發現MHD患者中CI發生率可達61.84%；鄢建軍等[8]以老年MHD患者為研究對象，發現CI發生率為67.00%。本研究315例老年MHD患者中CI發生率為64.13%，與以上研究一致，證實了老年MHD患者中普遍存在CI。這可能是因為疾病遷延不愈，除少數患者有機會接受腎臟移植外，多數患者仍需終身接受血液透析治療，頻繁的檢查和治療會使患者產生無助感，對治療喪失信心，降低其認知功能。CI以記憶力、執行能力下降、注意力不集中、語言障礙為主要臨床表現，會對患者心理狀態、營養狀態、免疫功能及生活質量造成嚴重影響[9-10]。董莉萍等[11]采用Cox比例風險模型分析發現，CI是MHD患者死亡的獨立危險因素。因此，明確MHD患者發生CI的影響因素，并在早期適當干預，對降低疾病死亡率有重要意義。

表2 Logistics多因素分析影響MHD患者發生CI的相關因素

本研究多因素Logisitic回歸分析示年齡、透析齡、LFHD、CCI、Hb是影響MHD患者發生CI的獨立危險因素，分析原因：多項研究證實認知功能發展與年齡密切相關，隨年齡增長，記憶能力逐漸衰退，高齡是導致癡呆和CI公認的主要危險因素[12-13]；而長時間反復性透析可導致患者腦血流動力學改變，損傷腦白質，引起譫妄，增加癡呆風險；LFHD透析器膜面積和膜孔徑較小，僅能有效清除BUN、Scr等小分子物質，對中大分子物質的清除效果較差，采用LFHD長期治療，透析不充分可導致體內毒素淤積，引起尿毒癥性腦病，影響認知功能[14]；關于HDF和HFHD這兩種透析治療方式對MHD患者發生CI的影響未被證實，但單因素分析中發現，采用HFHD的106例患者中僅54例(50.94%)發生CI，低于LFHD中的CI發生率(75.00%)，可認為采用HFHD治療能減少CI的發生，這一結論仍需后續研究進一步證實；合并并發癥可導致患者機體抵抗力和免疫力大幅降低，增加病毒入侵風險，透析時無法將大分子毒素有效清除，毒素在體內淤積可引起電解質紊亂和酸中毒，降低認知功能[15]；MHD患者血漿中毒素物質干擾紅細胞代謝及生成，可導致腎性貧血，雖然促紅細胞生成素(EPO)和鐵劑被應用于臨床后，很多患者貧血癥狀有了明顯改善，但仍有部分患者Hb水平難以糾正，紅細胞壓積降低可導致氧氣向腦的輸送量減少及腦血流量升高，嚴重影響大腦正常代謝[16]。本研究還發現，文化程度是影響MHD患者發生CI的獨立保護因素，分析原因：高文化程度患者用腦機會較多，腦力活動可使大腦結構、生理、生化、代謝等神經生物學方面產生變化，大腦神經元儲備充足，可耐受一定程度腦細胞結構功能缺失，代償能力高[17]，故其對認知功能的影響小。

綜上所述，隨著人口老齡化加劇，老年MHD患者發生CI的情況越來越多，其中年齡、透析齡、LFHD、CCI、Hb是影響CI的獨立危險因素，文化程度是獨立保護因素。臨床醫務人員應提高對CI的認識和重視，早期評估，通過有針對性的干預措施，積極預防和減輕患者認知功能損害，更好地促進患者身心健康及生活質量的提高。