血漿可溶性生長刺激表達基因2蛋白水平對門診心力衰竭患者預后的影響

王清傳，張志敏，李 喆，姚 娟

心力衰竭(heart failure，HF)是各種心臟疾病的嚴重表現(xiàn)或晚期階段，死亡率和再住院率居高不下，診療費用高，且患者需反復門診、住院治療，健康管理難度極大[1-3]。心力衰竭穩(wěn)定期患者門診定期復診及用藥調(diào)整對改善預后至關重要，經(jīng)典心力衰竭指標B型尿鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)或血漿N末端B型利鈉肽原(NT-pro BNP)主要作為患者心功能惡化時的判斷指標，特異性較低，對穩(wěn)定期患者再住院及預后預測意義不顯著[4]。如何判斷穩(wěn)定期患者藥物管理的效果及預后，除心功能檢查外，尚需檢測心力衰竭相關標志物，但目前對于穩(wěn)定期患者門診藥物調(diào)整有效性及預后判斷的標志物較少。心肌纖維化生物標志物——可溶性生長刺激表達基因2蛋白(soluble growth stimulation expressed gene 2, sST2)相關研究肯定了其對住院心力衰竭患者預后預測的效果，而在門診管理中的報道較少，本研究旨在探討門診血漿sST2水平對心力衰竭管理中的預后意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018年1月至2019年6月新疆軍區(qū)總醫(yī)院門診按順序接診的110例慢性心力衰竭患者的臨床資料。研究對象包括男76例(69.0%)，女34例(30.9%)；年齡 (63.6±15.8)歲，年齡范圍42～85歲。納入標準：(1)依據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》標準診斷為心力衰竭；(2)具有門診隨訪1年的完整資料。本研究所有測量指標均獲得患者知情同意。排除標準：急性肺栓塞；嚴重肝腎功能不全；惡性腫瘤[2]。患者依據(jù)美國紐約心臟病學會(New York heart association, NYHA)心功能分級，包括：Ⅱ級35例(31.8%)，Ⅲ級46例(41.8%)，Ⅳ級29例(26.4%)。

1.2 方法

1.2.1 血漿sST2水平檢測 入院時抽取研究對象外周靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法試劑盒(日本MBL公司)檢測血漿sST2水平，檢測儀器為全自動酶標儀(美國Bio-Rad公司)。

1.2.2 收集研究對象臨床資料 收集資料包括患者性別、年齡、吸煙、心血管病危險因素、NYHA心功能分級、心力衰竭病因及伴隨疾病和用藥情況，檢查心臟彩色超聲、左室射血分數(shù)、實驗室血常規(guī)、離子、生化及NT-pro BNP。根據(jù)《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》給予標準治療或收治入院，并開始門診和電話隨訪，整理患者隨訪1年完整資料。隨訪資料包括心血管事件(心力衰竭住院/再住院和心源性死亡)和隨訪時間，終點為隨訪1年或出現(xiàn)心血管事件而停止，隨訪率為100%。

1.2.3 分組 隨訪110例心力衰竭患者1年，共發(fā)生心血管事件29例(26.4%)，其中心力衰竭住院/再住院19例，心源性死亡10例(包括心力衰竭死亡6例，其中住院期間心力衰竭加重死亡4例；猝死4例，其中住院期間猝死2例)，均發(fā)生在門診隨訪5 d至12個月，中位時間為8個月。按照是否發(fā)生心血管事件分為無心血管事件組(n=81)和心血管事件組(n=29)，2組年齡、性別、是否吸煙、基礎疾病等一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 心力衰竭患者一般資料情況[例(%)]

1.3 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料使用均數(shù)±標準差(x±s)和中位數(shù)分別對正態(tài)分布資料和非正態(tài)分布資料數(shù)據(jù)進行表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用卡方檢驗。采用Wilcoxon秩和檢驗、單變量Cox回歸、多變量Cox逐步回歸及受試者工作特征曲線(ROC)分析，判斷血漿sST2水平對心力衰竭患者預后的預測和影響因素。P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床檢測指標比較

與無心血管事件組比較，心血管事件組患者血漿NT-Pro BNP和sST2水平明顯增高，左心室射血分數(shù)顯著減低，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；NYHA心功能分級2組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 無心血管事件組和心血管事件組心力衰竭患者臨床檢測指標比較

2.2 預后影響因素分析

統(tǒng)計結(jié)果顯示，高齡、左室射血分數(shù)、心功能分級、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)/血管緊張素受體阻滯劑(ARB)、β受體阻滯劑、NT-Pro BNP和sST2水平是心力衰竭患者發(fā)生心血管事件的危險因素。見表3～4。29例心血管事件患者血漿NT-Pro BNP的受試者工作特征曲線 (receiver operator characteristic curve, ROC)下面積AUC=0.740(95%CI：0.673～0.825，P<0.05)，血漿sST2的ROC下面積AUC=0.780(95%CI：0.710～0.857，P<0.05)，具有預測價值。

3 討論

心力衰竭穩(wěn)定期的門診管理對患者預后意義重大，聯(lián)合使用藥物較多，需在專科門診進行定期復診及藥物調(diào)整。目前新型治療心力衰竭藥物層出，對患者及時有效的藥物調(diào)整可大大減少心力衰竭再住院率及死亡率。因此如何判斷心力衰竭穩(wěn)定期患者門診管理有效，以預測心力衰竭患者預后至關重要。sST2是白細胞介素-1(IL-1)受體家族成員[5]，當心臟超負荷受到機械牽張刺激時sST2血漿水平增高[6]，被認為與心力衰竭患者的預后密切相關。臨床sST2作為一種新的心臟標志物，在住院心力衰竭患者預測預后的研究報道較多，目前已被國內(nèi)外指南認可，并應用于心力衰竭患者的風險評估[7]。本研究在門診心力衰竭管理中檢查sST2水平，對110例慢性心力衰竭患者隨訪1年，探究門診患者血sST2 水平對預測預后的意義。通過t檢驗、Wilcoxon秩和檢驗、單變量Cox回歸分析、多變量Cox逐步回歸分析及ROC曲線分析顯示，發(fā)生心血管事件的29例血漿sST2水平顯著增高，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，單變量和多變量Cox回歸分析提示血漿sST2水平升高是預測心力衰竭死亡的危險因素。相關指南已明確NT-Pro BNP作為預測心力衰竭預后指標。本研究中29例心血管事件患者血漿NT-Pro BNP水平ROC曲線下面積AUC=0.740，血漿sST2的ROC曲線下面積AUC=0.748，結(jié)果顯示門診檢查血sST2水平對心力衰竭患者預后具有預測價值。

表3 心力衰竭患者影響預后的單因素分析(n=110)

表4 影響心力衰竭患者預后的多因素回歸分析(例，n=110)

綜上所述，血漿sST2水平在門診管理中具有預測心力衰竭患者中期(1年)發(fā)生心血管事件的意義，其sST2水平越高越易引起心血管事件發(fā)生。曾有報道sST2水平是心力衰竭患者近期或遠期死亡風險的獨立危險因素[8]，因此，門診檢測血漿sST2可用于門診管理心力衰竭患者心血管事件風險的有效評估和預后預測，在門診管理中判斷出高風險患者，及時采取針對性治療措施。