DWI-ASPECTS評(píng)分與前循環(huán)急性缺血性卒中患者機(jī)械取栓術(shù)后轉(zhuǎn)歸的相關(guān)性分析

江 濤， 閆莉莉， 陳名宇， 沈雁婕， 任振華

腦卒中，尤其是急性缺血性腦卒中(Acute ischemic stroke AIS)，占全部腦卒中的60%～80%[1]，是導(dǎo)致人類致殘和致死的主要病因之一，2008年衛(wèi)生部公布的第三次中國(guó)死因調(diào)查中顯示，腦卒中(136.64/10萬(wàn))是中國(guó)首位的人群致死原因。而治療AIS的關(guān)鍵是如何在急性期盡快做到血管再灌注，挽救半暗帶組織，從而減輕神經(jīng)功能的不可逆損傷。與腦血流量(Cerebral blood flow，CBF)、腦氧氣代謝率(Cerebral metabolic rate of oxygen，CMRO2)、組織血流量(Organ blood flow，OBF)等指標(biāo)密切相關(guān)的半暗帶組織，其存在于梗死的核心區(qū)域周?chē)δ茈m然受到影響，但其形態(tài)上仍跟正常腦組織無(wú)益，其結(jié)構(gòu)和功能上的可逆性是AIS患者預(yù)后的核心所在[2]。靜脈溶栓治療在4.5 h內(nèi)的臨床效果已經(jīng)得到了驗(yàn)證[3]，但其對(duì)大血管，尤其是近端大血管的再通效果不佳[4]。隨著血管內(nèi)治療技術(shù)及材料的發(fā)展，能更快的做到血管再通，恢復(fù)腦組織血供，陽(yáng)性試驗(yàn)證實(shí)了血管內(nèi)治療能顯著改善顱內(nèi)大血管閉塞患者預(yù)后，降低致殘率和死亡率[5]，由此，各國(guó)指南相繼更新，將機(jī)械取栓作為急性前循環(huán)大血管閉塞患者的重要治療方式，并給予最高級(jí)別推薦，但其影像學(xué)的術(shù)前評(píng)估的指標(biāo)仍需完善。

Alberta卒中項(xiàng)目早期CT評(píng)分(Alberta stroke program early CT score，ASPECTS)是一種簡(jiǎn)單、可靠和系統(tǒng)的早期缺血改變(Early ischemic change)評(píng)價(jià)方法，能快速定量評(píng)價(jià)梗死程度和預(yù)測(cè)臨床轉(zhuǎn)歸[6]。眾多研究也證實(shí)了其能夠作為溶栓治療遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立判斷因素，部分指南也將其納入動(dòng)脈取栓術(shù)的術(shù)前評(píng)估中[7]。但是顱內(nèi)大動(dòng)脈急性血栓的取栓時(shí)間窗較窄，僅6～8 h，在這個(gè)時(shí)間窗內(nèi)，CT影像尚無(wú)明顯變化，鑒于CT在時(shí)間窗上的局限性，DWI已逐步應(yīng)用于ASPECTS評(píng)分上，不僅能更快、準(zhǔn)的排除出血性病變、識(shí)別閉塞血管部位以及通過(guò)直接或間接征象評(píng)估梗死核心灶、缺血半暗帶，且對(duì)側(cè)支循環(huán)做出一定程度的預(yù)判。由于醫(yī)學(xué)倫理的限制，無(wú)法進(jìn)行前瞻性研究，因此，我們從本中心挑選出完成術(shù)前MR平掃、同一術(shù)者使用同樣的Solitaire AB 型支架取栓的病例，用基于DWI-ASPECT評(píng)分的方法進(jìn)行回顧性分析，探討DWI-ASPECT評(píng)分是否可以被當(dāng)做機(jī)械取栓術(shù)術(shù)前評(píng)估的有效指標(biāo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 回顧性連續(xù)納入2014年1月～2018年3月就治于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科前循環(huán)急性缺血性卒中患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)患者診斷符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南 2014》中關(guān)于急性缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(2)發(fā)病12 h內(nèi)臨床診斷缺血性卒中，DSA證實(shí)前循環(huán)急性閉塞；(3)接受動(dòng)脈內(nèi)Solitaire AB支架血管內(nèi)取栓治療；(4)入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評(píng)分中≥16分(5)取得患者或者家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確出血傾向；(2)重要臟器功能障礙或衰竭；(3)排除因其他疾病而影響評(píng)分的患者。

1.2 資料收集 收集患者性別、年齡、發(fā)病到獲得再通時(shí)間(h)、DWI-ASPECTS評(píng)分、就診NIHSS評(píng)分、出院NIHSS評(píng)分、出院改良Rankin量表(Modified Rankin Scale，mRS)評(píng)分、出院格拉斯哥預(yù)后評(píng)分(Glasgow Outcome Scale，GOS)評(píng)分、有無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血、有無(wú)放射冠、合并主要疾病、術(shù)后并發(fā)癥等資料。3 m后隨訪患者，進(jìn)行社會(huì)功能活動(dòng)問(wèn)卷(the functional activities questionary，F(xiàn)AQ)評(píng)分、mRS評(píng)分和GOS評(píng)分。

1.3 DWI-ASPECTS評(píng)分方法 在MR的DWI像，將MCA供血區(qū)分為，4個(gè)皮質(zhì)下區(qū)：尾狀核C、豆?fàn)詈薒、內(nèi)囊IC、島葉I；6個(gè)皮質(zhì)區(qū)：M1-M6；共計(jì)10 分，每累及一個(gè)區(qū)域減去1分，即正常腦DWI為10分，廣泛梗死，累及MCA所有供血區(qū)則為0分。DWI-ASPECTS評(píng)分由兩名5年以上介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生和影像科醫(yī)生共同完成。依據(jù)DWI-ASPECTS評(píng)分將患者分為DWI-ASPECTS≤7組和DWI-ASPECTS﹥7分組。DWI像累及深部腦白質(zhì)區(qū)，位于島葉與尾狀核之間，顯示有放射冠，依據(jù)有無(wú)放射冠將患者分為有放射組和無(wú)放射組。

1.4 血管內(nèi)取栓 患者在急診室完成NIHSS評(píng)分，結(jié)合DWI-ASPECTS評(píng)分，兩名5年以上介入手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生及影像科醫(yī)生共同進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，在充分與患者家屬溝通手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及并發(fā)癥，手術(shù)簽字后，在局部麻醉下采取右股動(dòng)脈置管，全腦血管造影，明確梗死部位后行支架取栓。所有入選患者均由同一醫(yī)生，采用Solitaire AB型支架完成。將Solitaire AB支架輸送到血栓處釋放，然后回撤支架，需反復(fù)2～3次才能取栓成功，但不超過(guò)5次。若取栓不成功或者判定原位狹窄應(yīng)用球囊擴(kuò)張成形術(shù)或直接將Solitaire AB支架釋放至責(zé)任血管閉塞部位。血管成功再通定義為 mTICI≥Ⅱb。

1.5 術(shù)后檢查及隨訪 術(shù)后3 d和出院前行NIHSS評(píng)分；術(shù)后3 d內(nèi)及出院前復(fù)查頭顱CT或MR平掃；3 m后隨訪，采用mRS評(píng)分、GOS評(píng)分、FAQ評(píng)分，評(píng)價(jià)患者預(yù)后，了解 DWI-ASPECTS 評(píng)分對(duì)預(yù)后的影響。依據(jù)改良Rankin量表(mRS)將患者分為良好預(yù)后組(mRS≤2分)和不良預(yù)后組(mRS>2分)。

2 結(jié) 果

2.1 研究對(duì)象一般臨床資料 回顧性連續(xù)納入2014年1月～2018年3月就治于安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)外科前循環(huán)急性缺血性卒中患者的臨床資料，共入組患者17例，其中男9例，女8例；年齡14～76歲，平均(57.76±19.81)歲。入院時(shí)美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)評(píng)分16～37分，平均(27.24±7.2)分；DWI-ASPECTS評(píng)分0～8分，平均(5.12±2.78)分；發(fā)病到獲得再通時(shí)間4.17～11.83 h，平均(6.89 ± 2.32) h。合并高血壓6例、心房顫動(dòng)7例、糖尿風(fēng)濕性心臟病2例、椎基底動(dòng)脈病變1例、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄1例和腎血管病變1例。

17例患者取栓均獲得成功，頸內(nèi)動(dòng)脈通暢5例，大腦中動(dòng)脈通暢4例，多發(fā)前循環(huán)閉塞3例均通暢。取栓次數(shù)4-8次，平均取栓時(shí)間(79.78±21.45) min。出院NIHSS評(píng)分18.35±15.08，較入院時(shí)明顯減低(P=0.0358，見(jiàn)圖1)。出院后mRS評(píng)分0分1例、1分4例、2分3例、3分1例、5分2例、無(wú)法評(píng)分6例；出院GOS評(píng)分5分8例、4分1例、3分2例、2分6例。3 m隨訪，5例死亡。其余患者隨訪mRS評(píng)分0分2例、1分5例、2分2例、5分3例；隨訪GOS評(píng)分5分9例、3分2例、2分1例、1分5例；3 m隨訪FAQ評(píng)分0～30分，平均(10.75±11.43)分。

2.2 DWI-ASPECTS評(píng)分分組患者資料比較 17例患者中，DWI-ASPECTS評(píng)分≥7分9例，評(píng)分<7分8例。兩組在年齡、發(fā)病至血管再通時(shí)間、入院NIHSS 評(píng)分、出院NIHSS 評(píng)分、出院GOS評(píng)分、出院mRS評(píng)分、3 m隨訪GOS評(píng)分、3 m隨訪mRS評(píng)分、3 m隨訪FAQ評(píng)分、有無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血具有顯著性差異(P<0.05)(見(jiàn)表1)。提示患者急診入院行頭顱MR 檢查后，DWI-ASPECTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以作為術(shù)前評(píng)估的指標(biāo)，DWI-ASPECTS評(píng)分≥7分的前循環(huán)急性缺血性卒中患者機(jī)械取栓術(shù)能取得相對(duì)滿意的治療效果。

DWI-ASPECTS評(píng)分≥7分組有1例患者死亡(占比11.11%)，而評(píng)分<7分組死亡病例4例(占比50.00%)，盡管死亡病例數(shù)兩組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)(見(jiàn)表1)，但評(píng)分≥7分組死亡率低于評(píng)分<7分組死亡率。DWI-ASPECTS評(píng)分≥7分組有5例患者有放射冠(占比55.56%)，而評(píng)分<7分組有放射冠病例7例(占比87.50%)，但兩組之間無(wú)顯著性差異(P>0.05)(見(jiàn)表1)。另一方面，DWI-ASPECTS評(píng)分≥7分9例患者，出院及3 m隨訪的mRS評(píng)分≤2分8例，僅1例患者評(píng)分為>2分；而DWI-ASPECTS評(píng)分<7分的8例患者，僅1例患者3 m隨訪mRS評(píng)分≤2分；兩組之間差別明顯(P<0.001)。該結(jié)果進(jìn)一步提示，入院時(shí)DWI-ASPECTS評(píng)分≥7分的前循環(huán)急性缺血性卒中機(jī)械

取栓術(shù)患者預(yù)后良好。

2.3 預(yù)后mRS評(píng)分分組患者資料比較 17例患者中，依據(jù)改良Rankin量表(mRS)將患者分為良好預(yù)后組(mRS≤2分)9例和不良預(yù)后組(mRS>2分)8例。兩組在DWI-ASPECTS評(píng)分、年齡、發(fā)病至血管再通時(shí)間、入院NIHSS 評(píng)分、出院NIHSS 評(píng)分、出院GOS評(píng)分、3 m隨訪GOS評(píng)分、3 m隨訪FAQ評(píng)分、有無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血和死亡病例數(shù)均具有顯著性差異(P<0.05)(見(jiàn)表2)。

良好預(yù)后組9例患者，入院時(shí)DWI-ASPECTS評(píng)分8例超過(guò)7分，僅1例患者評(píng)分為6分；而不良預(yù)后組8例患者，DWI-ASPECTS評(píng)分僅有一例患者為7分，其他均遠(yuǎn)低于7分，兩組之間差別明顯(P=0.0001)。該結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證，入院時(shí)DWI-ASPECTS評(píng)分≥7分的前循環(huán)急性缺血性卒中患者機(jī)械取栓術(shù)能取得相對(duì)滿意的治療效果。

2.4 有無(wú)放射冠分組患者資料比較 17例患者中，有放射冠12例，無(wú)放射冠5例。兩組在DWI-ASPECTS評(píng)分、年齡、發(fā)病至血管再通時(shí)間、入院NIHSS 評(píng)分、出院NIHSS 評(píng)分、出院mRS評(píng)分、出院GOS評(píng)分、3 m隨訪mRS評(píng)分、3 m隨訪GOS評(píng)分、3 m隨訪FAQ評(píng)分、有無(wú)癥狀性顱內(nèi)出血和死亡病例數(shù)無(wú)顯著性差異(P>0.05)(見(jiàn)表3)。提示患者急診入院行頭顱MR 檢查后，DWI圖像上是否累及深部腦白質(zhì)區(qū)，對(duì)前循環(huán)急性缺血性卒中患者機(jī)械取栓術(shù)后治療效果無(wú)顯著性影響。

*P<0.05

表2 預(yù)后mRS評(píng)分分組患者資料比較

表3 有無(wú)放射冠分組患者資料比較

3 討 論

急性缺血性卒中具有高致殘率、高致死率的特點(diǎn)，既往多選擇靜脈溶栓或動(dòng)脈溶栓來(lái)開(kāi)通血管，但存在再通率低、死亡率高等缺點(diǎn)，難以達(dá)到理想的治療效果。機(jī)械取栓具有時(shí)間窗延長(zhǎng)、再通率高、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái) MRCLEAN、ESCAPE等多中心隨機(jī)對(duì)照研究也證實(shí)了Solitaire取栓支架在急性前循環(huán)大血管閉塞性缺血性卒中的治療效果A[9]。如何識(shí)別那些最可能獲益以及最可能有害的患者非常重要。雖然縮短血管開(kāi)通時(shí)間，盡可能的去挽救半暗帶組織、再灌注是治療的關(guān)鍵[10]，但術(shù)前的評(píng)估則是能否取得滿意治療效果的關(guān)鍵。

基于NCCT-SPECTS評(píng)分是定量梗死大小的最常用方法，簡(jiǎn)單易行，也是急性缺血性卒中血管內(nèi)治療最常用的工具。ESCAPESWIFT PRIME[11]、REVASCAT研究[12]都是按照NCCT-ASPECTS評(píng)分進(jìn)行試驗(yàn)分組，RCLEAN研究[13]在后期按照NCCT-ASPECT評(píng)分(0-4、5-7、8-10)的亞組進(jìn)行分析。而DWI在檢測(cè)早期缺血性改變方面，尤其對(duì)于早期核心的梗死灶的識(shí)別，較CT有著更高的敏感性和一致性。且DWI-ASPECTS分值與DWI上病灶體積也具有較好的一致性。當(dāng)DWI-ASPECTS分值為7分時(shí)，病灶體積為70 ml；當(dāng)DWI-ASPECTS分值4分時(shí)，病灶體積為100 ml[14]。盡管DWI-ASPECTS不能完全替代體積的測(cè)量，但其卻能提供一些半定量估計(jì)，正被越來(lái)越多地用來(lái)評(píng)估患者情況及其預(yù)后。近年來(lái)國(guó)內(nèi)外許多研究都已將DWI-ASPECTS評(píng)分作為納入對(duì)象的篩查標(biāo)準(zhǔn)。如REBELLO等應(yīng)用MRI-DWI分組，發(fā)現(xiàn)梗死核心體積大于50 ml的患者行血管內(nèi)治療組90 d良好功能預(yù)后(mRS≤2)比例顯著高于內(nèi)科治療組(25% vs 0%，P=0.04)[15]。KIM等應(yīng)用MRI-DWI篩選納入171例患者，將DWI-ASPECTS評(píng)分分為中分組(4～6分)與高分組(7～10分)兩組，結(jié)果提示中分組與高分組在良好預(yù)后、癥狀性顱內(nèi)出血及死亡率方面無(wú)顯著差異[12]。缺血性卒中血管內(nèi)治療研究(Endovascular Treatment in Ischemic Stroke，ETIS)結(jié)果也是基于DWI認(rèn)為ASPECTS評(píng)分≤6分的患者成功再灌注組的良好預(yù)后比例顯著高于無(wú)再灌注組(38.7% vs 17.4%，P=0.0 02)，并且3 m死亡率更低(22.5% vs 39.1%，P=0.013)[16]。我們的研究結(jié)果也顯示，DWI-ASPECTS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)可以作為術(shù)前評(píng)估的指標(biāo)，DWI-ASPECTS評(píng)分≥7分的前循環(huán)急性缺血性卒中患者機(jī)械取栓術(shù)能取得相對(duì)滿意的治療效果。

深部腦白質(zhì)區(qū)即放射冠，位于島葉與尾狀核之間，解剖學(xué)表明豆紋動(dòng)脈提供內(nèi)囊及基底節(jié)血供，不提供島葉皮質(zhì)、外囊、屏狀核血供。如果出現(xiàn)腦深部白質(zhì)的梗死，則說(shuō)明有可能出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈末端或M1近端的梗死。另一方面，深部腦白質(zhì)與側(cè)枝循環(huán)關(guān)系密切，而側(cè)枝循環(huán)與臨床預(yù)后的相關(guān)性。腦白質(zhì)相較于灰質(zhì)，由于其更低的代謝率，所以相對(duì)來(lái)說(shuō)其血流量、血容量、平均通過(guò)時(shí)間都較少[17]。換而言之，若患者的腦白質(zhì)區(qū)已經(jīng)出現(xiàn)缺血的表現(xiàn)說(shuō)明其缺血的程度更深，側(cè)支循環(huán)更差。MR CLEAN研究指出側(cè)支循環(huán)對(duì)血管內(nèi)治療療效有顯著性影響，側(cè)支循環(huán)好(3級(jí))的患者從血管內(nèi)治療中獲益最大(校正后OR3.2，95%CI1.7～6.2)；側(cè)支循環(huán)差(1級(jí))或無(wú)(0級(jí))的患者獲益最少，甚至不獲益[13]。LENG X等的研究也都認(rèn)為好的側(cè)支循環(huán)能顯著增加AIS患者血管內(nèi)治療的成功再灌注率好的基線側(cè)支循環(huán)與較高的良好功能預(yù)后比例、較低的癥狀性顱內(nèi)出血率和死亡率相關(guān)[18]。然而，并不知道缺血累及放射冠是否可以作為機(jī)械取栓術(shù)術(shù)前評(píng)估的依據(jù)。我們的數(shù)據(jù)顯示，患者急診入院行頭顱MR 檢查后，DWI圖像上是否累及深部腦白質(zhì)區(qū)，對(duì)前循環(huán)急性缺血性卒中患者機(jī)械取栓術(shù)后治療效果無(wú)顯著性影響。

DWI-ASPECTS評(píng)分作為術(shù)前評(píng)估的分界點(diǎn)還需要繼續(xù)從大量的臨床實(shí)踐來(lái)總結(jié)，近年來(lái)研究也都在探討急性大面積核心梗死患者行血管內(nèi)治療的安全性及時(shí)效性。Jan Grall、Urs Fischer在2017年的Stroke上也提出了“<5分的DWI-ASPECTS患者能否從取栓治療中獲益”的問(wèn)題[19]。納入本次研究的6例DWI-ASPECTS評(píng)分5分以下患者，且3 m后隨訪mRS評(píng)分均在0-3分之間，雖不具有說(shuō)明力，但能從側(cè)面看出在取栓患者的受益面之廣，其分界點(diǎn)是不是可以適當(dāng)?shù)慕档停中g(shù)指征能不能進(jìn)一步擴(kuò)大。我們的結(jié)果顯示，入院時(shí)DWI-ASPECTS評(píng)分≥7分的前循環(huán)急性缺血性卒中機(jī)械取栓術(shù)患者預(yù)后良好。而DWI-ASPECTS評(píng)分<7分的患者中，僅有一例患者在3 m后隨訪mRS評(píng)分為2分。因此，可以保守的認(rèn)為，DWI-ASPECTS評(píng)分≥7分是前循環(huán)急性缺血性卒中機(jī)械取栓術(shù)患者預(yù)后良好的保證。

通過(guò)以上的病例回顧性分析，不能簡(jiǎn)單的總結(jié)出各種實(shí)質(zhì)性的結(jié)論，仍需要大樣本、隨機(jī)雙盲、多中心的臨床研究結(jié)果去論證。但從中我們可以看出無(wú)論AIS血管內(nèi)治療的方法及設(shè)備如何的更新?lián)Q代，基于影像學(xué)的術(shù)前篩查是臨床決策、評(píng)估手術(shù)指征及風(fēng)險(xiǎn)的有效依據(jù)，而基于DWI-ASPECT評(píng)分較之平掃CT-ASPECTS評(píng)分等也許是種更完善的血管內(nèi)治療術(shù)前評(píng)估指標(biāo)，對(duì)于術(shù)后功能預(yù)測(cè)有著重要價(jià)值。