醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為的影響
——以心力衰竭為例

徐澤宇，邱 恒，姚奕婷，鄒俐愛，歐嘉新，楊 晨，鄧光璞，朱 宏

(1.南方醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理學(xué)院，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院，廣東 廣州 510515)

醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)療技術(shù)人員運(yùn)用醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)，為挽救生命對(duì)患者所患疾病提供的診療服務(wù)。醫(yī)療服務(wù)行為影響著醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療費(fèi)用的有效控制、醫(yī)療資源的合理利用以及醫(yī)院運(yùn)行效率[1]。2017年7月，茂名市在前期取消藥品加成改革試點(diǎn)的基礎(chǔ)上，對(duì)全市的城市公立醫(yī)院全面推開醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革，主要措施包括:(1)全面取消藥品加成；(2)同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，重點(diǎn)提高體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的診療、手術(shù)、護(hù)理、康復(fù)和中醫(yī)等醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低大型設(shè)備檢查、檢驗(yàn)類醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格[2]。此次調(diào)價(jià)共涉及4470項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，調(diào)價(jià)項(xiàng)目多、幅度大，調(diào)價(jià)政策對(duì)醫(yī)院的影響較大。目前，學(xué)者對(duì)改革的相關(guān)研究主要集中在改革效果以及政策評(píng)價(jià)方面，較少關(guān)注價(jià)格改革對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為的影響。本研究通過分析心力衰竭住院患者醫(yī)療服務(wù)相關(guān)內(nèi)容的變化，旨在探索價(jià)格改革政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)供方行為的影響。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究通過抽樣調(diào)查，選擇茂名市2家三級(jí)公立醫(yī)院，從醫(yī)院的HIS系統(tǒng)中抽取心力衰竭住院患者的病案首頁數(shù)據(jù)及住院收費(fèi)清單信息，內(nèi)容包括患者基本信息(性別、年齡、病案號(hào)、支付方式)、診斷信息(ICD編碼、疾病名稱、住院天數(shù))、住院期間各醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的收費(fèi)明細(xì)(診察、檢查、化驗(yàn)、手術(shù)、治療、護(hù)理、藥品、衛(wèi)生材料)。

1.2 研究對(duì)象

為保證病種結(jié)構(gòu)相同和數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性，按以下標(biāo)準(zhǔn)納入研究對(duì)象:(1)疾病名稱為心力衰竭(ICD-10編碼為I50.900)的患者；(2)符合心力衰竭臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)；(3)患者的出院時(shí)間為2016年1月-2018年12月。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)住院天數(shù)≤1 d；(2)收費(fèi)清單各項(xiàng)明細(xì)費(fèi)用之和與病案首頁總費(fèi)用不相等；(3)相關(guān)數(shù)據(jù)不完整、存在異常值的患者。最終共有294例患者數(shù)據(jù)納入研究。

1.3 研究方法

使用Excel對(duì)收費(fèi)清單的費(fèi)用和項(xiàng)目頻次進(jìn)行歸集，運(yùn)用描述性統(tǒng)計(jì)分析心力衰竭患者政策實(shí)施前后的次均費(fèi)用及各明細(xì)費(fèi)用的變化趨勢(shì)(2016年為政策實(shí)施前，2017年為政策實(shí)施年，2018年為政策實(shí)施后)。采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)比較政策實(shí)施前后患者檢查數(shù)量、化驗(yàn)數(shù)量、用藥種數(shù)、平均住院日的變化；采用卡方檢驗(yàn)分析政策實(shí)施前后基本藥物使用率的變化。

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

納入分析的294例患者中，男性占54.08%，女性占45.92%；年齡主要集中于75～84歲和85歲以上；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)患者占比最大，為80.95%；患者主要來自茂名市當(dāng)?shù)亍?/p>

2.2 政策實(shí)施前后心力衰竭住院患者費(fèi)用變化情況

分析樣本醫(yī)院心力衰竭患者的次均住院費(fèi)用可知，價(jià)格改革政策實(shí)施后心力衰竭患者次均住院總費(fèi)用呈逐年下降趨勢(shì)，2018年患者住院費(fèi)用為10,795.43元，相比2016年總體下降幅度為47.03%，且2017-2018年度總費(fèi)用下降幅度大于2016-2017年度。進(jìn)一步分析可知，患者次均檢查費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)、藥品費(fèi)、材料費(fèi)、床位費(fèi)、技術(shù)勞務(wù)性費(fèi)用、其他費(fèi)用均呈明顯的下降趨勢(shì)；2018年與2016年相比，各明細(xì)項(xiàng)下降絕對(duì)值排前五的分別是藥品費(fèi)、技術(shù)勞務(wù)性費(fèi)用、材料費(fèi)、化驗(yàn)費(fèi)和檢查費(fèi)。藥品費(fèi)下降4,346.03元，降幅為54.37%，見表1。

表1 2016-2018年樣本醫(yī)院心力衰竭患者次均住院費(fèi)用情況 元

2.3 部分服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量及住院日的變化情況

因患者的檢查數(shù)量、化驗(yàn)數(shù)量、用藥種數(shù)、住院日不服從正態(tài)分布，故采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，結(jié)果顯示:隨著醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策的實(shí)施，患者就醫(yī)的次均化驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量、平均用藥種數(shù)、平均住院日均逐年下降，且降幅明顯。2018年患者次均化驗(yàn)項(xiàng)目、平均用藥種數(shù)、平均住院日相比2016年都有下降(均為P<0.05)。患者次均檢查項(xiàng)目數(shù)量呈先上升后下降的趨勢(shì)，3年間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.557，P=0.014)。進(jìn)一步分析后發(fā)現(xiàn)，2016年與2018年相比，次均檢查項(xiàng)目數(shù)量的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.898)，見表2。

表2 2016-2018年樣本醫(yī)院心力衰竭患者部分服務(wù)項(xiàng)目數(shù)量及住院日變化情況

2.4 醫(yī)師用藥結(jié)構(gòu)變化情況

政策實(shí)施后，住院患者基本藥物使用率逐年上升，與2016年相比，2018年基本藥物使用率上升4.11個(gè)百分點(diǎn)，且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表3 2016-2018年樣本醫(yī)院心力衰竭患者基本藥物使用率*變化情況

3 討論

3.1 政策實(shí)施后心力衰竭患者的醫(yī)療費(fèi)用下降

本研究顯示，隨著2017年7月醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革政策的實(shí)施，心力衰竭患者的住院費(fèi)用明顯下降。各明細(xì)費(fèi)用中，藥品費(fèi)用下降的金額最大，這主要是由于藥品加成的取消以及醫(yī)師減少用藥數(shù)量，降低了患者的費(fèi)用支出[3]。但藥品費(fèi)用在次均住院費(fèi)用中占比仍然最大，這可能與藥物治療現(xiàn)在仍然是心力衰竭的重要治療措施有關(guān)[4]。茂名市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整方案中化驗(yàn)項(xiàng)目的價(jià)格下調(diào)6%～12%，但患者的化驗(yàn)費(fèi)用降幅大于16%，提示患者化驗(yàn)費(fèi)用的下降同時(shí)受到價(jià)格降低和數(shù)量減少的影響。患者檢查費(fèi)和床位費(fèi)的降低主要得益于檢查項(xiàng)目價(jià)格的下調(diào)以及患者住院天數(shù)的減少。盡管心力衰竭患者的醫(yī)療費(fèi)用已明顯降低，但2018年人均住院費(fèi)用依然高達(dá)10,795.43元，而同年茂名市人均可支配收入為21,349.90元，由此可見心力衰竭住院費(fèi)用的支出占患者及其家庭收入比重較大，甚至達(dá)到災(zāi)難性支出[5]。

3.2 醫(yī)療機(jī)構(gòu)未過度增加服務(wù)數(shù)量

有研究發(fā)現(xiàn)，取消藥品加成調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)通過增加檢查、化驗(yàn)等項(xiàng)目來補(bǔ)償藥品收入的損失[6]。但是在本研究中，患者的次均檢查項(xiàng)目數(shù)、次均化驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)和住院日，并未出現(xiàn)服務(wù)數(shù)量增加的現(xiàn)象，且住院天數(shù)與臨床路徑規(guī)定的天數(shù)接近。次均化驗(yàn)數(shù)量和平均住院日的減少，一定程度上說明醫(yī)院剔除了一些不必要的醫(yī)療服務(wù)，同時(shí)提高了醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)的效率。但心力衰竭患者的化驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量仍然較多，其主要原因是患者需進(jìn)行血液生化學(xué)、心衰標(biāo)志物檢測，需要進(jìn)行多項(xiàng)化驗(yàn)項(xiàng)目輔助臨床診斷，包括血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)、肝功能、腎功能等。

3.3 醫(yī)務(wù)人員用藥數(shù)量減少，用藥結(jié)構(gòu)趨于合理

在取消藥品加成之前，藥品加成額作為醫(yī)院重要的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償部分，在加成銷售的政策背景下，藥品的收入越高，醫(yī)院獲取的利潤越多，促使醫(yī)院在一定程度上使用更多的高價(jià)藥，增加藥品的使用數(shù)量[7]。價(jià)格改革政策實(shí)施后患者用藥種數(shù)逐年下降，說明取消藥品加成政策切斷醫(yī)院通過銷售藥品獲得收入的渠道，醫(yī)師的處方用藥數(shù)量減少；同時(shí)醫(yī)師在用藥過程中，增加了基本藥物的使用率，降低了高價(jià)藥品的使用比例，用藥結(jié)構(gòu)趨于合理。

本研究結(jié)果顯示，價(jià)格改革政策實(shí)施后醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為發(fā)生了變化，主要體現(xiàn)在減少檢查化驗(yàn)項(xiàng)目數(shù)量、減少患者用藥數(shù)量、增加基本藥物使用率以及縮短住院天數(shù)等方面，患者醫(yī)療費(fèi)用得到有效控制，醫(yī)療服務(wù)行為愈加規(guī)范。在未來的政策調(diào)整中，不僅要加強(qiáng)價(jià)格改革政策與醫(yī)保支付政策的有效銜接，還應(yīng)進(jìn)一步減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)要注意價(jià)格調(diào)整對(duì)于醫(yī)院收入的影響，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行。