影響全科醫生職業選擇的因素分析

陳淑華，岳蘊華，靳令經，馬艷婷，李友梅，薛 杰

(1.同濟大學醫學系，上海 200092；2.同濟大學附屬楊浦醫院，上海 200090；3.同濟大學附屬同濟醫院，上海 200065)

全科醫學作為醫學發展的新趨勢，對醫療事業的發展具有舉足輕重的意義。全科醫學集醫療、預防、保健、康復、健康教育、計劃生育指導六位一體，實現對社區居民提供連續性、可及性、綜合性、協調性的長期而全面的負責式照顧，是保障國民健康的重要樞紐。全科醫生隊伍建設作為一項國家戰略已廣泛開展接近30年余，仍處于初級階段。據國家衛生統計年鑒數據顯示，我國目前全科醫生約30萬，大多數是專科醫師轉崗培訓而來，占所有醫生比例約3.6%，遠低于國際要求的50%，與目標值還存在40萬的缺口[1]。調研國外文獻發現，盡管在澳大利亞、加拿大、英國、美國等發達國家已有較完善和成熟的全科醫師培訓體系，全科醫師隊伍也未能滿足初級保健工作量的需求[2]。由此可見，全科醫師短缺狀態、不及專科醫生受歡迎的現象已是一個世界性的問題。綜合我國政策及現狀，結合文獻，現對影響全科醫生職業選擇的因素進行分析。

1 醫學生對全科醫學認知度

醫學生對全科醫學的認知度直接影響其畢業后的職業選擇。然而，我國的醫學生在本科教育和住院醫師規范化培訓前，并未全部接受系統、規范的全科醫學相關理論教育。一項對122名醫學生對全科醫學認知調查研究發現，67.21%的學生對全科醫學概念理解正確；91.80%的學生對全科醫學略有了解，其中，45.69%了解來源于瀏覽網絡、70.49%的學生認為醫學生有必要學習全科醫學課程、38.52%的學生認為在當前醫療環境下培養全科醫師非常必要、60.66%的學生職業規劃方向尚不確定但有興趣了解全科醫學[3]。對全科醫學相關內容了解程度高的醫學生，愿意參加全科醫師規范化培訓成為全科醫師的比例高于了解低的醫學生[4]。由此可見，醫學生全科思想教育的缺乏或質量不高，可造成全科專業醫學生對全科醫學專業認識度不夠，或者全科專業以外的醫學生對全科醫學不認同，致使全科及非全科專業學生畢業后選擇全科醫學的信心及意愿不強烈。

2 國家關于全科醫學建設政策

全科醫學的發展和全科人才隊伍的建設是我國醫療改革建設的重中之重。2011年國務院頒發《建立全科醫生制度的指導意見》中提到，預計2020年前培養30萬名全科醫師[5]。2018 年國務院辦公廳《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》(國辦發﹝2018〕3 號)提出，到2020年，適應行業特點的全科醫師培養制度基本建立，城鄉每萬名居民擁有 2～3 名合格的全科醫師，至2030年，城鄉每萬名居民擁有5名合格的全科醫師，全科醫師隊伍基本滿足健康中國建設需求。據統計，目前我國已有約30萬全科醫師，每萬人口全科醫師數量達3.46人[6]。由此可見，我國關于全科醫師隊伍建設的政策收到了很好的成效。但全科醫師數量和質量并不匹配，全科醫師隊伍還難以滿足人民日益增長的健康需求[1]。因此，優秀全科醫師激勵制度還需要國家層面政策支持及導向。

3 民眾對全科醫學政策的理解

在社區臨床與教學工作中發現，部分社區居民不理解全科的概念、不完全接受國家對全科的政策，表現為社區居民對全科醫生的工作配合力度不夠，對檔案管理等公共衛生項目工作積極性不高，導致全科學員社區實踐受挫。例如，建立居民家庭健康檔案，很多居民不愿意配合；已經建立家庭檔案的，隨訪效率不高或電話聯系不上；聯系上的居民不愿配合[7]。這不僅增加了全科醫生的負擔，還降低全科醫生的工作效率與質量，導致全科醫生對職業產生迷茫、消極的態度，導致全科學員對其現在及將來需履行的職責存有抵觸心理。由于社會價值得不到體現，有部分全科學員即使完成全科醫師住院規范化培訓，最終卻未選擇從事全科醫生職業；還有部分全科醫生有比較強烈的離職意愿。

4 全科醫學教育資源

全科醫學教育資源在臨床和教學工作中起到核心作用，優質的教育資源尤其是師資隊伍對醫學生有強大的影響、一個好的全科醫學老師可以給學生最高的啟發，可以提高學生以病人為中心的全科醫學價值認識，可以提高學生學習的積極性和專業認同感。目前，我國全科專業醫學生普遍存在專業認同感不強，基層服務意識不強，學習積極性不高等問題[8]。另外，在基層社區醫院的全科醫生缺乏優質繼續教育帶教老師。基層全科醫師對繼續教育的滿意度調查顯示其師資、形式和內容急需提高[1]。除此之外，全科規培帶教導師對基層實踐基地的性質及服務內容了解欠充分，對培訓細則研究不足，不能有針對性地培訓學員的全科思維，全科學員的技能知識僅僅是專科知識的疊加。我國目前全科規培學員所在的綜合性醫院雖設置了集“醫教研”一體的全科醫學科，但部分醫院和醫學院校落實不到位，全科醫學科的教研室功能定位不準確，甚至有所偏差，大部分全科規培帶教導師為專科醫師轉崗培訓而來，規培學員的社區臨床技能和知識得不到提高。因此，優質的全科醫學教育資源缺乏將直接影響潛在的全科醫生職業理念及職業選擇，也會直接影響已經從業的全科醫生職業能力及職業規劃。

5 醫療機構提供的職業培訓及職前培訓

全科醫生的職業培訓及職前培訓是影響職業選擇的重要因素[9，10]。職業培訓可加強全科醫生規培期間的全科服務理念及全科思維；職前培訓可增加全科規培學員入崗前對全科醫學的認知度，更長時間和更密切的社區工作培訓使他們更有可能選擇全科醫學[11]。然而，我國全科規培學員在綜合性醫院的知識和技能僅僅處于專科知識的疊加，規培學員與病人一對一的咨詢經歷、社區臨床學習經歷非常少、在整個培訓輪轉過程中，眼科、皮膚科、耳鼻喉科、感染科等科室輪轉時間較短，培訓計劃不明確，致使培訓效果不佳，在社區不能學以致用。全科規培學員在職業培訓期間學習的知識和技能與實際在社區衛生服務機構所應用的存在脫節現象[4]。另外，完善的職業培訓可讓規培學員體會到職業的社會價值及成就感，影響規培學員最終從事全科醫學。成為優秀全科醫師的意愿[12]。雖然，我國全科醫師隊伍在不斷壯大，但不否認尚存在部分全科醫生職業培訓和職前培訓還有待規范，職業技能和職業理念有待提高，甚至存在職業選擇受勞動力因素驅動而非職業吸引力的現象。這些因素涉及從業人員對全科醫學理念的理解，也有可能阻礙全科醫學的長久發展以及優秀的隊伍建設。由此可見，規范、全面、有效的職業培訓或職前培訓非常重要，其關乎醫學生或全科規培學員成為全科醫生的職業選擇，更關乎全科醫生是否真正體會全科醫學魅力及是否具備長期從事全科醫學的職業抱負。

6 職業前景及職業吸引力

職業前景及職業吸引力是影響全科醫師職業選擇的現實因素。職業吸引力可直接影響全科醫生的數量。據調研，影響我國全科醫師職業前景及職業吸引力的因素如下:①薪酬待遇低，績效分配不合理；②職業安全缺乏制度保障；③職業晉升路徑不通暢，職業發展受局限；④承擔工作任務過于繁雜，影響自身素質提升；⑤基于社區工作的挑戰性較低；⑥全科醫師的社會地位低，與主流醫學存在脫節；⑦社區衛生服務宣傳不足，工作難以開展；⑧缺乏接觸學術榜樣和基于初級保健的研究機會[4]。以上幾點致使醫學生以及現有的全科醫師對全科醫學的職業前景不清晰，影響他們最終的職業選擇。

7 醫學生自身因素及家庭背景

醫學生個性特點可影響職業選擇。個性敏感、同情心強的學生更愿意選擇全科醫學，因為他們更看重工作滿意度、工作與生活的平衡以及與病人的親密關系。這類醫學生認為全科醫生是一個非常有吸引力的職業[13]。女性從業人員更愿意選擇全科醫學，因為女性更看重工作時間和個人時間的平衡[14]。

醫學生的個人經驗可影響職業選擇。醫學生在生活中接觸過全科醫師或者家庭成員中有從事全科醫學的更愿意從事全科醫學；一些把成立診所作為職業目標的醫學生認為全科醫學是一個很有魅力的職業選擇，在他自己的診所可以實現全科醫學理想；另外一些醫學生在社區實踐過程中體會到了真正作為醫生的感覺，而在綜合性醫院只能旁觀且價值存在感不強，因此更容易選擇全科醫學[14]。

家庭環境也可影響醫學生職業選擇[13]。在中國，很多醫學生的職業理想和職業抱負受家影響庭，甚至有些學生報考醫學乃家長安排而非本人意愿。在長輩們并不能理解全科醫師的情況下，醫學生很難做出從事全科醫師的職業選擇。

總的來說，面對當今形式，應該夯實基礎，早期強化全科思想教育，有必要在各級醫學教育(醫學生、研究生1～3年級和全科醫生職業培訓)中開展全科實踐教學，加強全科醫學特有的職業培訓及職前培訓，內外兼施全科政策的宣傳與解讀，提高優秀全科學員的發展空間，規范全科醫師師資管理，使全科醫師能夠擁有一個令人滿意。有效和可持續的職業生涯，讓更多的醫學生愿意從事全科醫學、更多的在職全科醫生可以安心執業，全面提升基層醫療服務體系的建設。