乳腺癌行麥默通微創旋切術后腫瘤殘留情況的影響因素分析

趙佳琳，王學晶，徐穎，彭理，孫強

中國醫學科學院北京協和醫學院北京協和醫院乳腺外科，北京 100730

據統計，乳腺癌在女性新發惡性腫瘤中約占30%，且其發病率呈上升趨勢，在女性惡性腫瘤中居首位[1]。乳腺影像診斷學的發展，如乳腺鉬靶、乳腺超聲及乳腺磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）提高了早期乳腺癌的檢出率；同時也使影像學引導下乳腺組織學活檢技術得到臨床推廣，包括影像引導下細針穿刺活檢（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）、空芯針穿刺活檢（core needle biopsy，CNB）、真空輔助乳腺活檢（vacuumassisted breast biopsy，VABB）及細針定位手術活檢等。隨著乳腺外科手術技術的改進，乳腺癌的手術方式也朝著減少創傷的方向發展。目前VABB在乳腺疾病中的應用日益成熟，既往文獻曾系統分析其對乳腺疾病的診斷價值，尤其對臨床不可觸及、一乳或雙乳多發乳腺良性疾病的患者可以達到美容效果[2-3]。然而VABB對乳腺癌治療的安全性及預后價值目前尚缺乏文獻支持。本研究對乳腺癌患者行麥默通微創旋切術后的腫瘤殘留情況進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年1月至2018年12月北京協和醫院收治的于外院接受過麥默通微創旋切術的乳腺癌患者。納入標準：均于外院接受過麥默通微創旋切術，旋切術后病理確診為乳腺癌；經相關系統評估及輔助檢查，初診時均無遠處轉移；均于本院行標準手術治療；臨床及病理資料完整，且接受術后規范治療及長期隨訪。排除標準：妊娠期或哺乳期女性。依據納入和排除標準，本研究共納入63例乳腺癌患者，初診時年齡為28～57歲，平均年齡為43.4歲。

1.2 觀察指標

所有患者均于外院行超聲引導下麥默通微創旋切術，操作過程見《超聲引導下真空輔助乳腺活檢手術專家共識及操作指南（2017版）》[4]。收集患者旋切前外院乳腺影像報告與數據系統（breast imaging-reporting and data system，BI-RADS）分級。旋切部分的病理結果經本院病理會診，診斷標準參考世界衛生組織（WHO）乳腺腫瘤分類[5]，由至少兩名病理科醫師判讀，根據St.Gallen指南[6]進行分子分型。所有患者再次手術前均于本院復查乳腺超聲，根據美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）指南并結合患者意愿制訂個體化的手術方案，術后結合旋切前后的病理結果行輔助化療、放療、內分泌治療或靶向治療。根據再次手術后的病理結果評估腫瘤殘留情況，依據腫瘤殘留情況將患者分為腫瘤殘留組和無腫瘤殘留組。參考既往文獻[7-8]，比較兩組患者再次手術前的基線特征，并統計患者再次手術前的超聲形態及血流信號特點，以及再次手術后的臨床特征和治療情況。

1.3 統計學方法

采用SPSS 24.0軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數和率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，等級資料的比較采用秩和檢驗；采用Kaplan-Meier法繪制生存曲線，組間比較采用Log-rank檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者再次手術前基線特征的比較

63例乳腺癌患者中，44例患者于麥默通旋切術后有腫瘤殘留，殘瘤率為69.84%。腫瘤殘留組和無腫瘤殘留組患者的年齡、旋切前腫瘤BIRADS分級、旋切腫瘤最大直徑、旋切部分組織學類型及旋切部分組織學分級比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。腫瘤殘留組和無腫瘤殘留組患者的旋切部分病理分型比較，差異有統計學意義（P=0.049），但此差異不除外部分患者病理分型不詳所致。所有患者行再次手術前均復查乳腺超聲，腫瘤殘留組和無腫瘤殘留組患者復查超聲提示病變最大徑分別為（1.79±0.49）cm和（1.37±0.68）cm，差異有統計學意義（P=0.008）。其中腫瘤殘留組患者超聲均提示腫物形態不規則，而無腫瘤殘留組腫物形態規則的比例為52.63%（10/19），差異有統計學意義（P=0.000）；且腫瘤殘留組中26例有血流信號（其中20例為條狀血流），非腫瘤殘留組中僅4例有血流信號且均為點狀血流，兩組的血流信號比較，差異有統計學意義（P=0.002）。（表1）

2.2 兩組患者再次手術后臨床特征及治療情況的比較

兩組患者手術中乳房處理方式比較，差異有統計學意義（P=0.038）；腫瘤殘留組與無腫瘤殘留組患者的保乳率分別為38.64%及31.58%。兩組患者的腋窩處理方式比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。腫瘤殘留組中瘤腔殘留腫瘤直徑為0.15～6.00 cm，平均為（0.74±0.92）cm；無腫瘤殘留組腫瘤T分期均為T1期，腫瘤殘留組中腫瘤T2～3期的比例為27.27%，兩組患者的腫瘤T分期比較，差異有統計學意義（P=0.014）。無腫瘤殘留組和腫瘤殘留組的腫瘤總分期比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。同時，兩組患者的內分泌治療、化療、放療及靶向治療情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者的化療藥物比較，差異有統計學意義（P=0.042）。（表2）

2.3 兩組患者生存情況的比較

本研究中患者的中位隨訪時間為41.2個月；隨訪期間，腫瘤殘留組中乳腺癌局部復發2例（4.55%）、骨轉移 1例（2.27%）、肺轉移 1例（2.27%），其中1例患者因乳腺癌肺轉移死亡，無腫瘤殘留組中未發現復發或遠處轉移。經統計，兩組患者的總生存情況及無病生存情況比較，差異均無統計學意義（P=0.465、0.198）（圖1、圖2）。

表1 兩組患者再次手術前基線特征的比較

3 討論

乳腺VABB裝置于20世紀90年代由加利福尼亞放射學家與醫療設備工程師合作研發，旨在改善空芯針穿刺過程中的不足[9]。隨后美國強生公司推出麥默通微創旋切系統，并被美國食品藥品監督管理局（Food and Drug Administration，FDA）批準用于乳腺病灶的定位活檢。VABB裝置由旋轉刀頭及真空抽吸系統兩大部分組成，與CNB相比，其優勢在于VABB旋切后的組織可經真空系統吸出，無需反復穿刺即可對乳腺病灶進行重復切割，并能夠獲取足夠的組織學標本[10]。其最初的設計用途是對乳腺病變進行活檢以提供病理學診斷依據，因其重復切割及單次旋切組織量大的優勢，在臨床上被用于乳腺良性腫瘤（尤其是單乳或雙乳多發良性病變）的微創切除[3,11]、臨床不可觸及的乳腺病灶或乳腺鉬靶所示微鈣化的定位活檢[12-13]。

表2 兩組患者再次手術后臨床特征及治療情況的比較

圖1 腫瘤殘留組（n=44）和無腫瘤殘留組（n=19）乳腺癌患者的總生存曲線

圖2 腫瘤殘留組（n=44）和無腫瘤殘留組（n=19）乳腺癌患者的無病生存曲線

VABB因操作者對適應證、操作要點等的理解和掌握程度不同，在臨床應用中可能存在問題，并可能影響規范化操作。因此中華醫學會組織專家在多次討論的基礎上制定出《超聲引導下真空輔助乳腺活檢手術專家共識及操作指南（2017版）》，該共識主要介紹VABB對可疑病灶的活檢和良性病灶的切除，并未指出其對乳腺癌治療的用途。中國抗癌協會發布的《中國抗癌協會乳腺癌診治指南與規范（2019版）》中，僅指出有條件的單位可考慮術前進行微創活檢（CNB或VABB），即其在乳腺腫物診斷中的應用，但對乳腺癌的治療價值尚不明確[14]。

一項回顧性研究納入了5232例接受麥默通旋切術的患者，其中61例為惡性病變（44例為原位癌，17例為浸潤性癌），結果顯示，麥默通旋切系統檢測乳腺癌的靈敏度為100%，并得出結論：麥默通可用于早期乳腺癌的檢測，并可作為臨床不可觸及早期乳腺癌的確診方法[15]。幾項樣本量較大的研究結果表明，接受麥默通旋切術的乳腺癌患者的術后殘瘤率為17.3～62.7%[16-18]。本研究中的殘瘤率為69.84%，與既往文獻基本相符。不同研究的殘瘤率具有差異，可能與病例選擇及操作者的習慣有關。現行指南中強調保乳手術的核心是保證手術切除的安全性，對于乳腺癌而言，達到最大程度的局部控制應是優先考慮的因素，為求微創概念及美觀效果而犧牲腫瘤的根治性切除并不可取[14,19]。

本研究對麥默通旋切術后腫瘤殘留情況進行分析，結果提示，超聲顯示的形態和血流信號與腫瘤殘留有關。因乳腺癌細胞多呈浸潤性生長，部分可能在超聲下表現出“毛刺”或“蟹足”樣特點，且超聲的血流信號提示腫瘤周圍血流的豐富程度。《超聲引導下真空輔助乳腺活檢手術專家共識及操作指南（2017版）》中指出，操作結束時應再次復查超聲以確保無病灶殘留；而對雙側或多發病灶，應考慮意外乳腺癌的可能，因此禁止使用同一刀頭切除雙側乳腺[4]。既往有研究建議術中先處理形態好、良性傾向的腫瘤，再處理形態差、惡性可能的腫瘤[3]。此外，本研究結果顯示，兩組患者旋切后超聲病變最大徑及腫瘤T分期比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），其原因可能與旋切手術的原理相關，因麥默通刀槽長度為2.6 cm，因此上述共識中指出旋切腫瘤不宜過大、有手術指征的良性病變最大徑應≤3 cm，且如術中無法保證切凈腫瘤時，可改為開放手術。薛丹青和方琦[20]的研究中，腫瘤直徑≤1 cm及≤2 cm患者的殘瘤率分別為17.8%及29.4%，提示對T1a期及T1b期的早期乳腺癌，麥默通旋切術具有一定的可行性，但因缺少隨訪數據驗證，作者認為麥默通尚不能替代傳統的保乳手術。此外，Xu等[21]嘗試麥默通輔助內鏡下行微創保乳手術以達到美容效果，但該研究也指出腫瘤直徑＞2 cm時不宜采用此種手術方式，且其手術時間較開放手術長。同時，本研究結果顯示，兩組患者的內分泌治療、化療、放療及靶向治療情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者的化療藥物比較，差異有統計學意義（P=0.042）。考慮可能與腫瘤分期的不同有關。本研究對兩組患者進行隨訪，結果顯示，腫瘤殘留組中出現復發及轉移事件，考慮可能與腫瘤殘留組中總分期Ⅱ期及Ⅲ期的患者較多有關；且兩組患者的總生存情況和無病生存情況比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），考慮可能與本研究中患者多為0期及Ⅰ期有關，后續尚需延長隨訪時間以進一步明確其預后意義。

綜上所述，麥默通微創旋切系統在乳腺癌診療中存在一定的腫瘤殘留，相較于開放手術而言還存在氣胸及針道轉移的風險，此外還應考慮原發腫瘤直徑及經濟效益等問題。除國內共識外，國外綜述也僅推薦其用于乳腺良性病變的治療及可疑病變的活檢，尚未適用于早期乳腺癌的根治性切除[22]。因此，筆者認為由于其原理限制，麥默通旋切手術在乳腺癌治療中的安全性及有效性尚需更大樣本及更長時間的隨訪觀察以進一步明確，目前臨床實踐中尚不能避免二次手術。如術前高度懷疑乳腺病變為惡性，且經麥默通旋切活檢確診為乳腺癌，應考慮二次手術以確保瘤腔無腫瘤殘留。