腫瘤住院患者營養不良風險篩查及認知度調查

符春妹，盛修貴，周啟明，李峻嶺，陳麗萍，李淑孌#

1國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院深圳醫院腫瘤內科，廣東 深圳518116

2華中科技大學協和深圳醫院腫瘤科，廣東 深圳 518000

3國家癌癥中心/國家腫瘤臨床醫學研究中心/中國醫學科學院北京協和醫學院腫瘤醫院腫瘤內科，北京 100021

惡性腫瘤是一種慢性消耗性疾病，因腫瘤細胞代謝異常及抗腫瘤治療不良反應影響，惡性腫瘤患者存在著較高的營養不良風險。營養不良的腫瘤患者術后傷口愈合欠佳、住院時間延長、花費增多，重度營養不良是醫院感染的危險因素之一。但是目前臨床醫師及患者對惡性腫瘤營養方面的觀念認識不夠，存在一定的誤區，且干預方式存在不合理性。本研究旨在對比兩種篩查及評估工具，并隨機調查住院惡性腫瘤患者對營養不良風險及其他相關知識的認知度，以期更合理認知腫瘤營養及指導臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用方便抽樣法，在2019年10月至2020年1月于中國醫學科學院腫瘤醫院深圳醫院南山腫瘤中心隨機抽取42例患者。納入標準：①年齡18～90歲；②均經組織病理學或細胞學明確診斷為惡性腫瘤；③入院時間＞1天；④神志清楚，并可以配合回答調查問卷。排除標準：①存在交流障礙；②拒絕參與問卷調查；③病情危重無法配合完成測評。42例患者中，男性21例（50%），女性21例（50%）；年齡28～74歲，平均（57.76±10.56）歲；體重指數14.17～30.39 kg/m2；肺癌14例，消化道腫瘤11例，黑色素瘤6例，淋巴瘤、乳腺癌、卵巢癌、腎癌各2例，膀胱癌、鼻咽癌、神經內分泌腫瘤各1例；11例患者合并感染，5例患者合并糖尿病或冠心病、肝炎，1例患者合并肝炎、肝硬化，1例患者合并下肢靜脈血栓；17例患者接受了營養支持，其中3例口服營養支持，14例部分靜脈營養支持。

1.2 調查方法

患者入院24 h內采用營養風險篩查-2002（nutritional risk screening-2002，NRS-2002）和患者主觀全面營養評估（patient-generated subjective global assessment，PG-SGA）兩種量表進行營養風險篩查，同時運用自行設計的問卷調查表對患者進行營養知識調查。以上兩種評估量表及調查問卷各發放42份，42份全部回收，回收有效率為100%。

1.2.1 NRS-2002 NRS-2002量表為住院患者營養風險篩查的常用工具，包括疾病嚴重程度評分、營養受損評分（體重指數、近期體重變化和膳食攝入變化）、年齡評分（＞70歲以上，加1分），評分≥3分存在營養風險。遵循NRS-2002方法，營養不足的診斷標準滿足以下3個標準中的至少1個：①體重指數＜18.5 kg/m2，或不能獲得體重指數，血清蛋白＜30 g/L（除肝腎功能不全者），并且一般狀況較差；②近3個月體重下降＞15%或近1個月體重下降＞5%；③入院前1周進食量比正常飲食減少75%以上。

1.2.2 PG-SGA PG-SGA量表由患者自評與醫護人員評估兩部分構成。患者自評包括體重、攝食情況、癥狀、活動和身體功能，醫護人員評估包括營養相關的疾病狀態、代謝狀態、體格檢查。兩部分總分為（A）營養良好（0～1分）、（B）可疑／中度營養不良（2～8分）、（C）重度營養不良（≥9分）3個等級。0～1分時無需干預，常規定期進行營養狀況評分；2～3分由營養師、護士或臨床醫師對患者及家屬進行教育指導，并針對癥狀和實驗室檢查進行恰當的藥物干預；4～8分需要營養干預及針對癥狀的治療手段；≥9分迫切需要改善癥狀的治療措施和恰當的營養支持。

1.2.3 自制營養認知調查問卷 采用自制調查問卷，內容包括10個條目，采用問答形式收集平時常見及臨床工作中遇到的問題，并對患者有疑問的問題進行講解，力求調查結果真實、準確。

1.3 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行數據分析，計數資料以例數及率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 NRS-2002與PG-SGA結果的比較

NRS-2002評分顯示，42例患者中有7例患者≥3分，營養不良發生率為16.7%（7/42），其中2例≥5分，營養高風險比例為4.8%（2/42）。5例患者體重指數＜18.5 kg/m2，2例患者近1個月體重下降＞5%。

PG-SGA評分顯示，14例患者存在中度或者可疑營養不良，1例患者存在重度營養不良，營養風險發生率為35.7%（15/42）；其中11.9%的患者（總分≥9分）迫切需要營養干預。

兩種營養風險篩查評估工具評分比較，差異有統計學意義（χ2=15.120，P=0.008）。以NRS-2002評分為金標準，PG-SGA的陽性預測值為46.67%（7/15），陰性預測值為100%（27/27）。

2.2 營養認知調查問卷結果

營養認知調查問卷結果統計，患者自評營養不良發生率為42.8%（18/42），其中輕度營養不良19.0%，中度營養不良23.8%。50.0%（21/42）的患者認為存在營養風險，需加強營養支持。（表1）

3 討論

惡性腫瘤患者營養不良發生率高，為20%～70%，甚至更高，其中以胃腸道癌、頭頸癌、肝癌患者為主。營養不良患者免疫力低，容易感染，對化療反應差，預后較差。建議盡早行營養不良風險篩查，給予規范的個體化營養干預[1-4]。

目前營養評估工具較多，在確定患者的營養狀況方面，沒有任何一種工具評估始終一致，一種評估工具不適用于所有人群[5]。Ye等[6]研究結果顯示，NRS-2002、營養不良通用篩查工具（malnutrition universal screening tool，MUST）和簡短營養評估表（short form of mini nutritional assessment，MNA-SF）3種篩選工具在老年胃腸道癌患者中的營養評估效率不同，因為原始設計有所不同，NRS-2002是確定誰需要營養支持，MUST能更好地識別老年胃腸道癌營養不良患者。歐洲腸外營養學會及中華腸外營養分會推薦NRS-2002為營養不良風險篩查工具。NRS-2002營養篩查風險評分是由疾病嚴重程度評分、營養受損評分、年齡評分3項評分相加得出，但未包括患者合并不適癥狀、機體消耗狀態等。多項研究指出NRS-2002量表在腫瘤患者中應用存在局限性，目前營養評估工具的評估標準不同，營養不良發生率可能被低估[7-9]。PG-SGA是由主觀整體評估（subjective generated assessment，SGA）量表改編而來。PG-SGA分醫護人員評估部分及患者評估部分，兩部分評分相加得出最終評估結果，將每個受試者分為營養良好（SGA A）、中度或懷疑營養不良（SGA B）及嚴重營養不良（SGA C），此外，還計算了PG-SGA總分，根據總分提出相應的干預措施[10]。患者自評部分需回憶過去一段時間內的體重、食欲及攝入量，其間可能有差誤。NRS-2002簡單易行，但是靈敏度和陰性預測值低，不能很好地反映腫瘤患者營養狀況；PG-SGA嚴謹細致、步驟多、花費時間長、可能有回憶偏倚，但靈敏度、陽性預測值及陰性預測值均較高[11]。美國營養師協會推薦PG-SGA為癌癥患者營養篩查首選方法，PG-SGA可以識別住院癌癥患者的營養不良并對其進行優先排序。本調查統計結果顯示同一組患者用NRS-2002評估惡性腫瘤住院患者營養風險發生率（16.7%）明顯低于PG-SGA評估營養風險發生率（35.7%），NRS-2002評分＜3分組中有8例被PG-SGA評定為營養不良。本調查結果顯示11.9%的患者迫切需要營養干預（PG-SGA總分≥9分）。結合數據提示NRS-2002可能低估了住院腫瘤患者的營養風險發生率，PG-SGA應用于腫瘤患者營養風險評估可更早及更全面地評估惡性腫瘤營養不良風險。

表1 營養認知調查問卷結果（n=42）

目前臨床醫師及患者對惡性腫瘤營養的觀念認識不足，存在一定的誤區，干預方式存在不合理性。一項法國的研究顯示1093例腫瘤患者有39%存在營養不足，消化道腫瘤患者營養不足發生率可高達60%，但醫患之間對營養評估及重視度不足，診斷營養不足的患者中只有57.6%接受營養支持，55.0%的患者診斷癌癥前飲食已經減少，只有41.4%的患者接受營養咨詢[8]。同樣中國的一項惡性腫瘤住院患者營養風險評估和營養支持與臨床轉歸研究結果顯示，526例患者中46.58%（NRS≥3分245例）的患者存在營養風險，但是營養支持率只有59.6%，且以腸外營養為多，腸內營養只有15例，分析表明惡性腫瘤患者營養支持存在不合理性[12]。惡性腫瘤患者日常各類飲食的攝入存在明顯的增加、減少和過度禁用的情況，主要是認為某類食物可以提高免疫力或者民間認為某類食物易引起舊病復發，加重病情，但缺乏科學依據。叢明華等[9]研究顯示99.6%的腫瘤內科患者存在膳食知識誤區，通過NRS-2002營養風險篩查量表發現15.6%的患者存在營養風險，膳食調查顯示實際每日攝入能量為達目標需要量的65.3%，而實際每日蛋白質攝入量為達目標需要量的74.4%。本調查結果顯示部分患者營養認知存在很大的誤區，特別是在蛋白質食物攝入及營養認知上存在明顯誤區，61.9%的患者不吃魚及雞蛋等富含蛋白質的食物，33.3%的患者認為素食可滿足營養需求，71.4%的患者認為湯富含多種營養元素，多飲湯而減少進食肉類。31.0%的患者購買燕窩、靈芝、孢子粉等補品進食。23.8%的患者營養知識獲取途徑單一且缺乏專業引導，根據自己的飲食習慣判斷飲食營養，35.7%的患者借鑒他人經驗。對于惡性腫瘤患者的營養評估及教育方面，應引起足夠的重視，在平時臨床診療過程中有針對性地盡早進行營養宣教，糾正患者營養知識缺乏導致的營養誤區。應用合理的營養評估工具及時發現營養風險，給予規范的膳食指導及腸內、腸外營養支持及干預，使營養管理貫穿于整個診療過程中。

本調查研究缺點是單中心收集病例數較少，且自主設計問題較局限，結論尚需更多研究及臨床數據加以驗證。