闌尾杯狀細胞腺癌3例臨床病理分析

葉婧璇， 楊 軍

闌尾杯狀細胞腺癌(gobelet cell adenocarcinoma, GCA)少見，在臨床診斷方面存在一定困難，預后也存在不確定性，因此近年來備受關注[1-5]。現收集3例GCA，對其臨床特點、病理形態學特征、免疫組織化學特點等進行分析。

1 臨床資料

1.1一般資料 收集2013年7月-2019年7月筆者醫院闌尾手術切除標本共1 405例，發現闌尾腫瘤11例，其中神經內分泌腫瘤5例。5例中，2例為神經內分泌腫瘤G1(類癌)，3例為GCA，后者占闌尾手術標本的0.21%。3例均為男性，年齡分別為60，55，39歲，均以急性化膿性闌尾炎入院行闌尾切除，術后病理診斷為GCA，再行右半結腸切除。隨訪34～72月均未見復發。

1.2方法 標本經10%中性福爾馬林固定，常規取材，石蠟包埋，4 μm連續切片，H-E常規染色。一抗選擇：CgA，Syn，CD56，MUC1，MUC2，Ki-67，P53，CDX-2，CK-7，CK-20及S100(邁新公司即用型抗體)，用已知陽性組織做陽性對照，陰性對照用PBS代替一抗，按說明書進行操作。

1.3結果判定 CgA，Syn，CD56，MUC1，MUC2，CK-7及CK-20以細胞質呈棕黃色為(+)；Ki-67，P53，CDX-2及S100為核(+)。Ki-67陽性百分率計算方法：計數每個高倍視野中每100個細胞中的陽性細胞數，共計數10個高倍視野，取平均值。

1.4結果

1.4.1巨檢 例1：闌尾長6 cm，直徑0.6 cm，表面光滑，未見明顯膿性物附著，未見穿孔，切面于盲端見一灰白色區域，有黏液感，無明顯界限，闌尾壁層次不清，腔內見少量分泌物。例2：闌尾長6 cm，直徑1.2 cm，漿膜面見大量膿性物附著，距盲端1.8 cm 處見一穿孔，直徑0.5 cm，切開后腔內未見明顯糞石及腫物，闌尾壁增厚，層次不清，未見明顯腫物。例3：闌尾長4 cm，直徑1 cm，暗褐色表面未見明顯膿性物附著，未見明顯穿孔，切開后腔內呈暗褐色，未見明顯膿性物，未見明顯糞石及腫物，闌尾盲端層次不清，體部層次清楚，黏膜下層增厚，未見明顯腫物。

1.4.2鏡檢 例1：腫瘤性病變位于闌尾體部及盲端，僅見少量典型GCA灶，大部分為黏液腺癌成分，右半結腸及淋巴結均未見癌。例2：腫瘤性病變位于闌尾體部，為典型GCA，右半結腸見癌細胞侵犯全層，并侵犯神經，未見脈管內癌栓，未見淋巴結轉移。例3：腫瘤性病變位于闌尾體部，大部分為典型GCA，部分為印戒細胞癌，右半結腸及淋巴結均未見癌。3例均合并急性化膿性闌尾炎，腫瘤均未累及殘余黏膜表面，呈同心圓狀侵犯闌尾全層，侵犯神經，未見脈管內癌栓。典型的GCA與隱窩相似(圖1A)，主要由杯狀細胞、印戒樣細胞、潘氏樣細胞組成(圖1B)；細胞異型性小，杯狀細胞及印戒樣細胞核位于細胞底部，受黏液擠壓呈月牙形，未見明顯核仁及核分裂；合并黏液腺癌及印戒細胞癌的部分，則細胞異型性明顯增大，形態與發生于結直腸的黏液腺癌及印戒細胞癌相同(圖1)。

1.5免疫組織化學結果 腫瘤細胞CK-7(-)，CK-20(+)，CDX-2(+)，MUC-1(+)，MUC-2(+)。神經內分泌標記CgA，Syn，CD56部分腫瘤細胞(+)，3個病例的陽性細胞數量、比例不同，例3在闌尾腫瘤組織中神經內分泌陽性細胞與印戒細胞相互混雜。Ki-67例1約18%(+)，例2約40%(+)，例3約20%(+)(圖2)。

2 討 論

GCA是一種少見的特發于闌尾的惡性腫瘤，曾被稱為隱窩細胞癌、杯狀細胞類癌等[1-2]。GCA與典型的神經內分泌腫瘤(neuroendocrine tumor, NET)相比有更顯著的侵襲性和轉移能力[1,6]，常進展為黏液腺癌、印戒細胞癌、高級別腺癌等，常侵犯鄰近結腸、回腸；女性患者可轉移至卵巢，部分患者出現腹腔假黏液瘤[3,5-6]。GCA無典型的臨床特征，需根據術后病理檢查才能正確診斷[7]。

A：腫瘤位于黏膜固有層以下，不侵犯黏膜表面( ×40)；B：腫瘤巢由杯狀細胞、印戒樣細胞及潘氏樣細胞組成，破壞黏膜肌，無腫瘤性促纖維增生性間質( ×100)；C：腫瘤性隱窩及失黏附的印戒細胞侵及肌層( ×200).圖1 3例闌尾杯狀細胞腺癌H-E染色結果Fig 1 Appendiceal goblet cell adenocarcinoma(H-E staining)

A：Syn在部分腫瘤細胞表達；B：CgA在印戒細胞中部分表達；C：Ki-67約40%.圖2 3例闌尾杯狀細胞腺癌免疫組織化學結果Fig 2 Appendiceal goblet cell adenocarcinoma(immunohistochemistry)

GCA由3種不同形態的細胞構成，形態多變復雜[3-4]，其中對印戒樣細胞的認別最為重要。首先，細胞內黏液少者與結直腸杯狀細胞相似，多者如印戒樣，沒有明確的分界，因此在病理診斷中存在差異。其次，GCA印戒樣細胞與印戒細胞癌細胞形態學上有一定重疊[3]，當印戒樣細胞彌散分布，且異型性較大時，容易判斷為印戒細胞癌；但當細胞異型性小，呈彌散性分布時，則需要免疫組織化學染色予以鑒別。與罕見的闌尾原發性印戒細胞癌的鑒別主要根據其無典型GCA成分、無潘氏樣細胞及柱狀細胞。

IHC在GCA的診斷中有重要作用，CgA，Syn及CD56表達于神經內分泌腫瘤細胞，是病理形態學診斷與鑒別的重要補充。本組例3在部分區域中形態學相似的彌散排列的印戒樣細胞呈少數散在陽性，這可能是GCA進展為印戒細胞癌的早期階段，為部分印戒樣內分泌細胞失去神經內分泌表達進展為印戒細胞癌。Ki-67指數是神經內分泌腫瘤分級的重要標準之一[8]，但對于GCA及MANEC與臨床預后的相關性存在爭議[3,5]，Tang等把闌尾GCA分為3組，A組為典型GCA，B組為印戒細胞型，C組為低分化腺癌型，Ki-67指數分別為11%，16%及80%[9]。按此分類方法，本組的例1為C組，例2為A組，例3為B組，Ki-67指數與臨床的相關性和Tang等的結果不一致，但與盧一艷等的結果相似[3]。Ki-67指數與GCA的分類及生物學行為的關系還缺乏大宗病例分析，有待于進一步研究。最近，WHO根據管狀或簇狀及高級別腫瘤所占的百分比不同將GCA分為3級，更容易評估患者預后，也更容易掌握[2]。

GCA表現為明顯的侵襲性行為，臨床上按腺癌進行處理，行右半結腸根治性手術，女性患者應仔細檢查卵巢[6]。GCA預后較NET差，但本組3例預后較好，隨訪34～72月均未見復發；區域淋巴結均未見轉移，也未見腹腔黏液瘤等明顯播散性的生物學行為，這可能是本組病例的預后較文獻報道的病例好的原因之一[3,5]。GCA的預后因素與腫瘤的分級和分期有關，但與腫瘤較為復雜的形態學和免疫組織化學的關系，以及在分子學改變上與下消化道惡性腫瘤的差異等均有待進一步探討。