自鎖托槽和傳統結扎托槽對拔牙矯治效果的比較

林有籟， 林 毅， 詹華勇

近年來，隨著各種被動自鎖托槽在臨床中被廣泛使用，滑動摩擦力在正畸治療中對牙齒移動速度和效率的影響越來越受到關注。研究發現，使用自鎖托槽可以降低托槽槽溝和弓絲間的滑動摩擦力，降低支抗牙的應力負擔，在內收前牙的過程中可以獲得更多的支抗保護[1]。低摩擦力的自鎖托槽系統是否有助于保護磨牙支抗以減少輔助支抗保護措施的使用，并能有效內收上切牙以獲得良好的矯治效果?本研究旨在比較使用傳統結扎托槽和自鎖托槽治療拔牙病例后上頜磨牙與上頜切牙的位置變化，了解低摩擦力的被動自鎖托槽系統對上頜磨牙支抗保護和上切牙內收情況的影響。

1 對象與方法

1.1對象 收集2010年7月-2018年7月已完成正畸治療、符合要求的病例52例。按照使用的托槽結扎方式的不同分為傳統結扎托槽組(conventional brackets system，CB組)和自鎖托槽組(self-ligating brackets system，SLB組)，其中CB組25例，男性12例，女性13例；SLB組27例，男性11例，女性16例。納入標準：(1)安氏Ⅰ類雙頜前突錯頜畸形的上頜前突病例，0°≤ANB≤5°，均角型；(2)上頜牙列輕度擁擠，擁擠度<4 mm，前牙覆合覆蓋正常；(3)治療前牙列完整，第二恒磨牙已萌出完成；(4)牙體組織健康，無牙周病，無影響牙齒移動的全身系統性疾病；(5)無正畸和口腔修復等既往治療史；(6)需拔除雙側4個第一雙尖牙進行正畸固定矯治，無任何額外的支抗保護輔助裝置。

1.2矯治過程 CB組粘結0.558 8 mm×0.711 2 mm(1 mm=0.039 3英寸)槽溝系統的金屬傳統結扎托槽(德國Forestadent公司)，上下第一、第二恒磨牙同期納入治療；使用鎳鈦絲(德國Forestadent公司)排齊整平牙列，弓絲依次更換0.355 6 mm鎳鈦圓絲、0.406 4 mm鎳鈦圓絲、0.457 2 mm鎳鈦圓絲至0.457 2 mm×0.635 0 mm鎳鈦方絲(圖1)。SLB組粘結0.558 8 mm×0.711 2 mm槽溝系統的Damon Q自鎖托槽(美國Ormco公司)，上下第一、第二恒磨牙同期納入治療。使用含銅鎳鈦絲(美國Ormco公司)排齊整平牙列，弓絲依次更換0.355 6 mm含銅鎳鈦圓絲、0.355 6 mm×0.635 0 mm含銅鎳鈦方絲至0.457 2 mm×0.635 0 mm含銅鎳鈦方絲(圖2)。兩組病例均在0.482 6 mm×0.635 0 mm不銹鋼方絲(美國Ormco公司)上關閉拔牙間隙內收上前牙，短牽引鉤放置在上下尖牙的近中，使用彈性橡皮鏈滑動法關閉間隙。無任何額外增強支抗的輔助裝置，如二類頜間牽引、種植體支抗等，未使用搖椅弓和長牽引鉤。在上頜側切牙與尖牙之間安裝游離牽引鉤，雙側牽引鉤和上頜第二恒磨牙間使用彈性牽引滑動法關閉間隙牽引力約100 g。拔牙間隙完全關閉后使用0.406 4 mm不銹鋼圓絲(美國Ormco公司)進行精細調整。

A，B，C：治療前正側面口內像; D，E，F：治療中正側面口內像; G，H，I：治療中正側面口內像; J，M：治療前咬合面口內像; K，N：治療中咬合面口內像; L，O：治療后咬合面口內像.圖1 傳統結扎托槽病例Fig 1 Conventional brackets system

1.3頭影測量分析 兩組病例治療前后在同一臺機器上拍攝全景片和頭顱側位定位片，由兩位正畸醫師手動描記上下頜骨和各解剖結構、上頜中切牙和上頜第一磨牙，且分兩次進行投影測量分析的繪圖、定點和測量，兩次時間間隔1周，取測量結果的平均值進行統計學分析。頭影測量分析內容如圖3所示。S點為原點；確定坐標軸，與SN平面成-7°的平面為X軸，經過S點的垂線為Y軸。X軸為矢狀向上變量，Y軸為垂直向上變量。上頜第一磨牙位置是以雙側近中邊緣嵴點的連線中點作為測量點，到Y軸的垂直距離(distance from upper 6 toYaxis，U6Y)為上頜第一磨牙矢狀向的位置，到X軸的垂直距離(distance from upper 6 toXaxis，U6X)為上頜第一磨牙垂直向的位置；上頜中切牙位置以上頜中切牙切端最外下點作為測量點，到Y軸的垂直距離(distance from upper 1 to Y axis，U1Y)為上頜中切牙矢狀向的位置，到X軸的垂直距離(distance from upper 1 to X axis，U1X)為上頜中切牙垂直向的位置；上頜中切牙傾斜度為上頜中切牙牙軸與X軸的夾角(upper 1 torgue，U1T)。

1.4統計學處理 采用SPSS 23.0統計軟件進行分析。兩組病例的治療前年齡、治療時間、治療前后的測量值以及治療前后的差值均符合正態分布；組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用獨立雙樣本t檢驗。P<0.05為差別具有統計學意義。

A，B，C：治療前正側面口內像; D，E，F：治療中正側面口內像; G，H，I：治療中正側面口內像; J，M：治療前咬合面口內像; K，N：治療中咬合面口內像; L，O：治療后咬合面口內像.圖2 自鎖托槽病例Fig 2 Self-ligating brackets system

U6Y：上頜6到Y軸距； U6X：上頜6到X軸距； U1Y：上頜1到Y軸距； U1X：上頜1到X軸距； U1T：上頜1與X軸夾角.圖3 側位定位片參數分析示意圖Fig 3 Schematic diagram of variables sigittal cephalogram analysis

2 結 果

2.1一般情況比較 CB組和SLB組患者治療開始時的年齡分別為(17.16±3.8)，(14.92±2.78)歲；治療時間分別為(27.4±9.45)，(24.88±5.04)月；兩組比較，差別無統計學意義(P>0.05)。治療前兩組病例的U6Y，U6X，U1Y及U1T比較，差別無統計學意義(P>0.05)；U1X差別具有統計學意義(P<0.05，表1)。

2.2治療前后測量數值比較 兩組病例治療前后測量數值比較，U6X及U1X的差別無統計學意義(P>0.05)；U6Y，U1Y，U1T的差別具有統計學意義(P<0.05，表2，3)。

2.3治療前后測量差值比較 兩組病例U6Y，U6X，U1Y，U1X及U1T治療前后測量差值比較，差別均無統計學意義(P>0.05，表4)。

表1 自鎖托槽組與傳統結扎托槽組治療前頭影測量數據比較

表2 傳統結扎托槽組治療前后頭影測量數據比較

表3 自鎖托槽組治療前后頭影測量數據的比較

3 討 論

對于牙列擁擠和上頜前突的錯頜畸形患者的正畸治療，常常需要拔除上頜第一雙尖牙,盡量保護后牙支抗提供解除擁擠或前牙內收所需的間隙以獲得良好的側貌，因此，如何減少磨牙支抗的喪失一直是正畸醫生關注的問題。研究報道，自鎖托槽系統可有效地降低滑動摩擦力[1]，降低施加于支抗牙的力值，有效減少磨牙支抗的喪失[2]。亦有學者發現，與傳統結扎托槽比較，自鎖托槽并沒有明顯地提高矯治效率和保護支抗的優勢[3]。故自鎖托槽系統是否有利于拔牙病例磨牙支抗的保護，仍有爭議。

表4 自鎖托槽組與傳統結扎托槽組治療前后頭影測量數據差值比較

文獻報道，治療前患者的年齡和性別差異影響牙的移動效果和效率[4]。但本研究對兩組病例的年齡、性別進行統計學分析，差別無統計學意義(P>0.05)。SLB組的平均治療時間小于CB組，差別也無統計學意義(P>0.05)，與一些前瞻性的臨床研究結果相似，即自鎖托槽不會減少治療時間和復診次數[5]。

由于病例選擇標準、觀測時間點和測量方法的不同，導致文獻報道的磨牙支抗喪失量的差異很大。本研究滑動摩擦力對磨牙支抗的影響，選擇的拔除上頜第一雙尖牙的病例要求擁擠度<4 mm，以確保在開始滑動關閉間隙時大部分的拔牙間隙未被消耗。兩種托槽排齊整平階段均使用彈性較好的鎳鈦絲，弓絲更換遵循由細到粗確保輕力原則，減少對后牙支抗的影響。SN平面作為常用的參考平面，與水平面一般成7°夾角[6]，故選擇SN平面成-7°的平面為X軸，綜合評價自鎖托槽對牙齒移動效果和支抗保護的影響。

通過比較治療前后上頜第一恒磨牙和上頜中切牙位置的變化來研究磨牙支抗的喪失情況，除了關注矢狀向上支抗磨牙的前移量、切牙的內收量和切牙轉矩的改變外，還考慮到磨牙和切牙在垂直向的改變。由于無法體現治療前后在水平向的變化，故筆者僅從二維的頭顱側位片上進行研究。很多學者認為，自鎖托槽系統可以降低滑動摩擦力，在磨牙支抗保護上，自鎖托槽優于傳統結扎托槽[7]，這是由于滑動機制中的低摩擦力減少了正畸治療中牙齒移動所需的矯治力，支抗牙承受的矯治力也相應降低，臨床表現為牙齒更接近生理性移動和支抗喪失的減少，從而獲得更好的治療效果[8]。但也有研究發現，自鎖托槽與傳統結扎托槽的滑動摩擦力相似[9]。本研究中，無論是傳統結扎托槽還是自鎖托槽，上頜第一磨牙和中切牙在矢狀向上的位置都發生明顯的變化。但兩組病例上頜第一磨牙的前移量和上中切牙的內收量比較，差別均無統計學意義。因此，可以認為托槽的結扎方式是滑動摩擦力的影響因素之一，但不是唯一因素，自鎖托槽系統并沒有因為降低托槽和弓絲間的滑動摩擦力而獲得更好的矢狀向上磨牙支抗保護和前牙內收效果。

兩組病例磨牙的垂直向變化數值有所不同。CB組治療后上頜第一磨牙少量伸長，而SLB組上頜第一磨牙垂直向控制上出現壓低。臨床上磨牙伸長表現為下頜平面角增大，下頜出現逆時針的旋轉而不利于均高角病例的側貌改善；自鎖托槽在磨牙垂直向控制上略優于傳統結扎托槽，但差別無統計學意義(P>0.05)。

前牙內收時常常出現過山車效應或鐘擺效應，臨床上表現為前牙覆合加深，上前牙內收阻力增大、易消耗磨牙支抗[10]。本研究發現，內收上前牙后，無論何種結扎方式的托槽均出現切牙伸長和冠唇向轉矩的丟失。兩組病例垂直向上的上頜中切牙移動量、上切牙傾斜度的變化差別無統計學意義。傳統結扎托槽的不銹鋼弓絲與槽溝結合更緊密，小的余隙角更有利于托槽轉矩的表達[11]；但自鎖托槽通過增加槽溝預成冠唇向正轉矩，克服了余隙角造成的切牙正轉矩喪失，仍可以獲取與傳統結扎托槽相似的切牙轉矩控制臨床效果。

綜上所述，使用傳統結扎托槽和自鎖托槽進行拔除上頜第一雙尖牙矯治后，無論是矢狀向還是垂直向的磨牙支抗保護和前牙內收效果都沒有明顯差異。因此，與傳統結扎托槽比較，低摩擦力的自鎖托槽并不能減少磨牙支抗的喪失而獲得更好的臨床效果。