改良回腸造口在急腹癥的應用

許 超, 薛芳沁, 池良杰, 王襄瑜, 陳林昊, 黃良祥

急腹癥是普通外科的常見病和多發病，其中腸造口是急診手術常見的治療手段。腸造口主要用于急腹癥中結直腸手術存在吻合口瘺風險的病例。吻合口瘺的風險因素可分為術前可控危險因素和術前不可控危險因素[1]。急診手術及腸梗阻、腸穿孔均是吻合口瘺的危險因素[2]，屬于疾病本身及術前不可控的因素。腸造口降低了術后吻合口瘺的發生率，減輕了術后吻合口瘺并發腹腔感染的嚴重程度，是普外科醫師必須掌握的手術方式。臨時性的造口一般采用回腸造口，回腸造瘺比結腸造瘺可能更有優勢[3]。傳統的回腸造口手術方式繁瑣，因此，對傳統回腸造口的改良有積極意義。本研究回顧性分析2014年3月—2019年9月筆者醫院胃腸外科80例應用改良回腸造口及傳統回腸造口的急腹癥患者的臨床資料，評價急腹癥患者中改良回腸造口的應用價值，現報道如下。

1 對象與方法

1.1對象 80例中，以回腸造口方式為分組因素分為傳統組和改良組。傳統組47例(男性29例，女性18例)，年齡(53.64±12.91)歲(30～82歲)；改良組33例(男性20例，女性13例)，年齡(56.36±12.37)歲(26～82歲)。納入標準：(1)急腹癥需行外科手術治療并行回腸造口術；(2)二期返院行回腸造口還納術。排除標準：術后出現造口無關的嚴重并發癥。兩組患者的年齡、性別比較，差別均無統計學意義(P>0.05)。

1.2手術方法

1.2.1改良回腸造口術 右下腹取直徑2～3 cm的圓形切口，切除相應的皮膚及皮下組織，縱向切開腹直肌前鞘，鈍性分離肌纖維，再縱向切開后鞘及腹膜進入腹腔。將距離回盲部15～20 cm回腸經原右下腹隧道拖出腹壁外，略高于腹壁2 cm。7#絲線或1#薇蕎間斷縫合腹直肌的前后鞘(圖1A)，保持腸管與腹壁的間隙約1指寬。將腸壁的對系膜側和腹直肌前鞘固定1～2針(圖1B)，袢式造瘺2～4針。關腹后縱向切開外露的回腸，將腸管與皮膚縫合1圈(圖1C)。手術可確切縮小腸袢間隙(圖2)。

1.2.2傳統回腸造口術 右下腹取直徑2～3 cm的圓形切口，切除相應的皮膚及皮下組織，縱向切開腹直肌前鞘，鈍性分離肌纖維，再縱行切開后鞘及腹膜進入腹腔。將距離回盲部15～20 cm回腸經原右下腹隧道拖出腹壁外，略高于腹壁2 cm。將腸壁的對系膜側、部分腸系膜和腹直肌后鞘固定8針，前鞘固定8針。關腹后，縱向切開外露的回腸，將腸管與皮膚縫合1圈[4]。

1.2.3造口還納 取右下腹梭形切口3～5 cm，游離回腸與皮下、腹直肌前后鞘和腹膜的粘連，切除造口近遠端約3～5 cm腸管，據術中腸管損傷情況決定具體長度，采用切割閉合器行腸管功能性端端吻合。

1.3指標比較 收集兩組患者的年齡、性別、體質量指數、急腹癥的原因、回腸造口的手術時間、術后造口相關并發癥情況(包括造口旁疝、造口脫垂、造口回縮、行造口還納的手術時間、造口還納切除的腸管長度)。造口旁疝的診斷參照2014年歐洲疝學會造口旁疝分類[5]。

A：7#絲線或1#薇蕎間斷縫合腹直肌前后鞘； B：固定腸壁的對系膜側和腹直肌前鞘； C：將腸管與皮膚縫合1圈.圖1 手術關鍵步驟Fig 1 Key steps of the surgical operation

腹腔內容物可經箭頭方向膨出，造成造口旁疝或造口脫垂.圖2 腸袢間隙Fig 2 The space of the intestinal loop

2 結 果

兩組患者的年齡、性別、體質量指數、急腹癥原因、造口還納間隔時間比較，差別均無統計學意義(P>0.05)。兩組患者均無造口回縮等并發癥。兩組單獨統計造口旁疝和造口脫垂，差別無統計學意義(P>0.05)；合并統計后，改良組的造口總并發癥發生率低于傳統組，差別有統計學意義(P<0.05)。改良組回腸造口的手術時間及行造口還納的手術時間較傳統組短，差別有統計學意義(P<0.05)。改良組切除腸管的長度較傳統組短，差別有統計學意義(P<0.05，表1)。

3 討 論

本研究采用回腸造口和造口還納的手術時間評價改良術式和傳統術式的難易程度，通過造口旁疝、造口脫垂和造口回縮并發癥評價術式的安全性，通過切除腸管的長度評價二期手術對患者造成的創傷程度。

本研究改良組的造口手術時間及造口還納時間均短于傳統組?？紤]原因如下：(1)改良組相對傳統組減少了腸壁與腹直肌前后鞘固定的縫合針數，減少了手術操作流程。(2)腹直肌后鞘相對前鞘位置更深，傳統組須將腸壁固定于后鞘1圈，需要良好的暴露；而改良組只固定于前鞘，降低了手術難度，更適用于肥胖患者。(3)縫線縫合得越多，組織間的異物殘留越多，加劇術后腸壁與腹壁粘連。傳統組將腸壁與腹直肌前后鞘固定兩圈，行造口還納手術時，可見腸壁與腹直肌前后鞘粘連致密，分離困難。(4)術后腹直肌后鞘的收縮可導致固定在后鞘的腸壁向腹腔回縮，腸壁與后鞘的粘連面回縮至腹腔內可導致分離困難，因此后鞘固定越多，粘連面越廣，造口還納的難度加大。

表1 改良組與傳統組臨床資料比較

改良組的造口旁疝及造口脫垂等并發癥的發生率低于傳統組，考慮原因如下：傳統組將回腸壁與腹直肌前后鞘固定1圈，僅封閉了腹直肌和腸管的間隙，實際上造口近遠端腸袢的間隙仍較大，腹腔內容物可膨出，造成造口旁疝或者造口脫垂。Douglas等對造口相關的并發癥進行總結和分析，認為造口旁疝形成的危險因素與造口脫垂的危險因素相似，包括肥胖、腹壁松弛或膠原異常、類固醇使用、術后傷口感染或腹腔膿毒癥、筋膜開口較大(>3 cm)及與腹內壓力增加相關的情況，如慢性咳嗽、腹水或便秘[6]。手術方式的相關因素主要是筋膜開口大小。確切的、縮小筋膜的裂口能夠滿足腸內容物通過，又不會導致腸管卡壓，是手術改進的關鍵。改良組在直視下間斷縫合腹直肌前后鞘，可確切縮小腸袢與腹直肌的間隙，保證腸管與腹壁1指寬的間隙，既可以滿足腸內容通過，又減少了造口旁疝和脫垂的危險因素。

改良組切除的腸管長度短于傳統組，主要是由于傳統組腸管固定于腹直肌前后鞘，前后鞘兩層間的腸管容易造成迂曲、旋轉、粘連，行造口還納手術時容易損傷這部分的腸管；而改良組腸管直接固定在前鞘，腸管與后鞘及腹膜的粘連相對容易分離，造口還納分離的過程較容易保護腸管?；啬c具有吸收膽鹽和維生素B12的生理作用，絕大多數膽鹽在回腸末段被吸收入血，進入腸肝循環。行造口還納切除的腸管靠近或位于回腸末段，若能保留更多的腸管，將會改善患者的生活質量。

綜上所述，改良回腸造口相對傳統回腸造口的改進如下：(1)用7#絲線或1#薇蕎間斷縫合腹直肌的前后鞘，確切縮小了造口隧道導致的腹直肌前后鞘的缺損；(2)簡化了手術步驟，降低了手術難度，縮短了手術時間，有利于急腹癥患者的搶救和康復；(3)行造口還納切除更少的回腸，保留了更多的回腸功能，更有利于患者的長期生存。