脛骨骨折感染行骨搬運術后傷殘等級鑒定1例

陳彧雁 黃癸龍

【中圖分類號】R572【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783（2020）07-21--01

1 案例

1.1 案情摘要

包某，男，34歲，2016年12月21日因交通事故致左脛腓骨開放性粉碎性骨折，左腓總神經、脛神經損傷，并發左脛腓骨開放性骨折術后感染、左小腿骨髓炎，予行截骨、骨搬運術（亦稱骨延長術）等治療穩定后，委托對包某進行傷殘程度鑒定。

1.2 治療經過

包某受傷后經多次住院治療，簡要摘要如下：包某因“車禍致左小腿疼痛，出血，活動障礙2小時”于2016年12月21日入院接受治療，入院時見左小腿上段腫脹、畸形、可及骨擦感，見前側、內后側各一深達骨折端的傷口，縱軸叩擊痛陽性，肢端感覺稍差。經抗感染及消腫治療后于2016年12月24日行左脛骨骨折切開復位鋼板內固定術，術后左小腿術口處約6×4cm2皮膚缺血壞死、周圍紅腫明顯，見較多膿性分泌物及張力性水泡，多次行分泌物細菌培養均為陽性。2017年2月28日見左小腿可見脛骨及鋼板外露，裸露的脛骨皮質外觀呈灰褐色，鋼板及脛骨周圍有少量炎性肉芽組織生長及黃色半粘稠分泌物滲出，左小腿中段以下皮膚感覺遲鈍。于3月2日行左脛骨內固定取出、截骨清創、外固定架固定等手術治療，術后復查X線片提示左脛骨上段骨折處截骨術后改變、左脛骨上段骨缺損，同月25日行左小腿擴創同側背闊肌皮瓣修復術。2017年3月22日、4月26日醫院體檢均見左踝關節及足趾不能主動伸屈、左足呈垂足狀，左踝關節以遠指體感覺麻木，補充診斷左踝關節僵硬。8月5日行左脛腓骨截骨延長搬運術，術中于脛骨中下段截斷，腓骨于中上段處截斷，同月21日出院時囑通過左小腿外固定調節桿以每天0.5mm速度調節延長。臨床診斷：左脛腓骨開放性粉碎性骨折，左腓總神經、脛神經損傷，左脛腓骨開放性骨折術后感染，左小腿骨髓炎，左小腿皮膚軟組織缺損，左踝關節僵硬，左脛腓骨開放性骨折術后骨缺損。

2017年8月17日X線片提示左脛骨骨折骨搬運術后改變，左脛骨上段骨缺損，下段見骨折透亮線。（圖1）

2018年2月28日X線片與2017年8月17日X線片比對，左脛骨原上段骨缺損間隙較前變窄，原下段骨折處間隙增寬、見模糊骨痂影。（圖2）

1.3 法醫臨床學檢查

包某于2018年3月21日接受體檢，其左小腿內側見外固定支架在位，針孔干潔、無滲出。左膝關節屈曲活動受限。左踝關節呈跖屈22°僵硬，不能被動背屈、跖屈。左足五趾不能主動屈伸。小腿下段至足背皮膚淺感覺減退。其余未見異常。

2 鑒定意見

包某車禍致左脛腓骨開放性粉碎性骨折并發左脛骨骨髓炎，經多次手術后，檢查遺留左踝關節強直固定于非功能位，屬八級傷殘。

3 討論

包某因損傷致左脛腓骨開放性粉碎性骨折，術后左小腿術口開始出現較多膿性分泌物、脛前部分皮膚缺血壞死，多次行分泌物細菌培養提示陽性，至2017年2月1日見左小腿傷口骨質、鋼板外露，鋼板周圍及傷口骨折部位骨腔內可見少量膿性壞死組織，說明包某左脛腓骨開放性粉碎性骨折感染、并發骨髓炎。

《人體損傷致殘程度分級》5.8.6條5款“四肢長骨開放性骨折并發慢性骨髓炎、大塊死骨形成，長期不愈（1年以上）”是針對四肢長骨開放性骨折并發慢性骨髓炎的傷殘程度鑒定標準，但隨著醫學發展，臨床上已開始采用截除四肢長骨的骨髓炎病灶并行骨搬運術治療四肢長骨慢性骨髓炎，該治療方法有助于患者早期截除骨髓炎感染灶，免除骨髓炎病灶帶來的負面影響，且該治療手段對四肢長骨骨髓炎及骨缺損的治療效果較好①②，即不再存在慢性骨髓炎所致大塊死骨存在及長期不愈的情形，不再適用該條款進行傷殘程度評定。同時該治療方式存在骨缺損部位愈合時間過長的缺點（平均22個月③），并且骨搬運術后的長期外固定，也會導致部分相鄰肢體關節活動功能障礙。

結合本案例，雖然包某的左脛腓骨開放性骨折并骨髓炎經相關治療已超過15個月，但依據《人體損傷致殘程度分級》中4.2條“應在原發性損傷及其與之確有關聯的并發癥治療終結或者臨床效果穩定后進行鑒定”及GA/T 1088-2013 《道路交通事故受傷人員治療終結時間》5.18.7.2.2 脛骨骨折臨床穩定表現為“對位良好，或對位尚可已愈合，行走時輕度疼痛，膝關節活動輕度受限”的相關規定，結合包某左脛腓骨骨折并未骨性愈合，其損傷及并發癥還未達規定的鑒定時機，還需等包某左脛腓骨骨折骨性愈合、拆除外固定支架并行適當功能鍛煉至少2個月后才能進行傷殘程度鑒定。如此一來，視傷者左脛腓骨骨折愈合情況，至少還需2年或以上時間才能進行傷殘程度評定，該時間跨度長，但傷者是外來務工人員，因生活原因需早期取得賠償款后回家鄉休養，同時其他當事各方也支持傷者的想法，因此，鑒定人向委托人及當事各方說明具體情況后，在委托人確認及當事各方同意的情況下，委托就包某當時的檢查情況進行傷殘程度評定。

從送檢材料可見，包某本次損傷不僅包括左脛腓骨開放性粉碎性骨折，還存在左腓總神經、脛神經損傷，雖然無神經肌電圖檢查支持，但臨床治療中出現左踝關節及足趾不能主動伸屈、左足呈垂足狀以及左踝關節以遠指體感覺麻木的臨床表現，認定其左側腓總神經、脛神經損傷的診斷成立。而包某因左腓總神經、脛神經損傷致踝關節不能主動背屈，加上前期治療中左小腿長期固定，逐漸導致左踝關節僵硬，而后續骨搬運治療中的長期左小腿固定進一步影響左踝關節的功能恢復，導致鑒定時包某的左踝關節仍處于僵硬狀態。因此，認定包某左踝關節僵硬與本次損傷有關，可進行傷殘程度評定。

包某左踝關節呈跖屈22°僵硬，不能被動背屈、跖屈，屬踝關節強直固定于非功能位（踝關節的功能位為背屈0°-跖屈20°）， 依據《人體損傷致殘程度分級》第5.8.6條9）款“一踝關節強直固定于非功能位”的規定，屬八級傷殘。

總結：對于四肢長骨開放性骨折并發慢性骨髓炎，若符合《人體損傷致殘程度分級》的相關規定，則可直接進行鑒定;若已行截除慢性骨髓炎病灶、骨搬運術，原則上需待治療終結后再行傷殘程度評定，但是在當事各方同意就傷者委托時的情況下進行傷殘程度鑒定，需依據傷者實際情況進行評估，慎重給出鑒定意見，必要時注明該鑒定結論存在局限性，待適時再行傷殘等級評定。

參考文獻

[1] 王鄭鋼，張衛，肖湘君等.骨搬運術治療脛骨骨折合并骨缺損的臨床效果及作用機制[J].山東醫藥，2018，58（32）：61-63.

[2] 竇浚峰，海國棟，王勤，張春雷，張景義. Ilizarov技術治療脛骨創傷性骨髓炎的臨床研究[C]. 中國中西醫結合學會.第二十一屆全國中西醫結合骨傷科學術研討會暨骨傷科分會換屆大會論文匯編.中國中西醫結合學會：中國中西醫結合學會，2014：271.