腹腔鏡下陰道骶骨固定術和經陰道使用網片盆底重建術在盆腔臟器脫垂治療中的應用

陳禮全，張曉薇，林曉婷，王蘇，徐麗珍

廣州醫科大學附屬第一醫院盆底中心，廣東 廣州 510120

隨著人們生活質量的不斷提高以及社會人口的老齡化，盆腔器官脫垂(pelvic organs prolapse，POP)發病率逐年升高[1]，POP 不但在身體和情感上給患者帶來巨大的壓力，也成為了重大的公共衛生問題。經陰道植入合成網片(transvaginal mesh，TVM)是指經陰道將網片或移植材料向兩側固定在盆底相應的組織上，形成吊床一樣的結構達到承托盆腔器官的作用，提高POP 手術的成功率，較傳統修復術治愈率高[2]。腹腔鏡陰道骶骨固定術(laparoscopic sacralcolpopexy，LSC)因其創傷小、手術操作可視性、術后恢復快等特點，近年來在臨床上的應用也越來越廣泛。本研究通過對比分析我院近年來采用LSC及TVM治療POP患者的療效及手術安全性，以期為臨床上POP治療方案的選擇提供依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1～12月廣州醫科大學附屬第一醫院盆底中心收治的73 例POP 患者的臨床資料。納入標準：①符合盆腔器官脫垂的相關診斷標準[3]；②均為子宮陰道脫垂；③國際尿控協會制定的POP-Q分期為Ⅲ或Ⅳ期。排除標準：①既往有盆底修復手術史、子宮切除史的患者；②合并慢性盆腔痛、婦科惡性腫瘤的患者。根據手術方式的不同進行分組，其中接受LSC 治療的43 例患者納入LSC 組，接受TVM治療的30例患者納入TVM組，兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較(x-±s)

1.2 手術方法

1.2.1 術前準備 兩組患者均于術前自行院外陰道準備一周：①選用子宮托還納脫出的器官，若有陰道或宮頸潰瘍者，需還納至愈合后再進行手術；②1：5 000高錳酸鉀溶液坐浴，絕經患者陰道使用雌二醇或雌三醇軟膏。

1.2.2 手術方法 兩組患者均由同一主刀醫生手術，LSC 組植入網片為強生“Y”型網片ARTISYN，TVM組植入網片為赫美前盆修復網片PM30630和后盆修復網片PM41230。主要手術步驟及要點：①LSC組經腹腔鏡下行全子宮及雙側輸卵管切除，絕經患者同時行雙側附件切除，切除子宮后陰道放置新型穹隆杯，分離膀胱陰道間隙和直腸陰道隔，將“Y”型網片前葉縫合至平陰道橫溝水平，后葉網片平鋪縫合固定網片在陰道后壁，骶骨端網片縫合固定在第一骶椎安全區域縫合骶前縱韌帶。②TVM組均經陰行子宮切除，前盆網片淺支通過閉孔上角筋膜組織穿出，深支經坐骨棘前方1 cm筋膜組織穿出，后盆網片于坐骨棘內1 cm處經骶棘韌帶穿出。③兩組手術術中均應使網片平鋪及無張力。

1.3 觀察指標 (1)圍手術期臨床指標：術中出血量、手術時間、術后留置尿管時間、術后住院時間、圍手術期并發癥；(2)臨床療效：術前及術后6 個月根據POP-Q 評分系統[4]對盆底POP-Q 各位點進行測量，測量結果作為臨床療效評價的依據；(3)生活質量和性生活質量：同時采用盆底功能障礙問卷簡要表-20(PFDI-20)[5]和性生活質量問卷-12 (PISQ-12)[5]進行評分，前者評價患者的生活質量，該量表由關于直腸、膀胱、盆腔癥狀的20 個問題組成，其分值越高表示患者的生活質量越差，后者評價患者的性生活質量，該問卷共有12 個問題，對患者及伴侶情況進行調查，得分越高則說明性生活質量越好；(4)遠期并發癥：術后進行為期5 年的隨訪，記錄遠期并發癥發生情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS19.0 統計軟件分析數據，計量數據以均數±標準差(x-±s)表示兩組間均數比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者圍手術期臨床指標比較 兩組患者均順利完成手術。兩組間術中出血量及術后住院天數比較，差異均無統計學意義(P＞0.05)；LSC組患者的手術時間長于TVM 組長，留置尿管時間則明顯短于TVM組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2。

2.2 兩組患者手術前后POP-Q 中各點測量值比較 術前，兩組患者間的POP-Q各點測量值比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；術后6 個月，兩組患者POP-Q各點測量值均明顯優于術前，差異均有統計學意義(P＜0.05)，但兩組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表2 兩組患者圍手術期的臨床指標比較(x-±s)

表3 兩組患者手術前后的POP-Q各點測量值比較(x-±s，cm)

2.3 兩組患者手術前后的生活質量及性生活質量比較 兩組患者術后PFIQ-20評分及PISQ-12評分均較前明顯改善，差異均有統計學意義(P＜0.05)；兩組患者術后的PFIQ-20 評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)；但是術后觀察組PISQ-12 評分明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組患者手術前后的PFIQ-20評分及PISQ-12評分比較(x-±s,分)

2.4 兩組患者并發癥發生情況比較 兩組患者均無術中嚴重并發癥發生，其中LSC組出現術后發熱1例，尿潴留4例，TVM組發生術后發熱2例，尿潴留7例，LSC 組與TVM 組患者術后發熱發生率[2.3% (1/43)vs6.7% (2/30)]，尿潴留發生率[9.3% (4/43)vs23.3% (7/30)]比較差異均無統計學意義(χ2=0.845、2.718，P＞0.05)。所有患者均順利完成5年隨訪。遠期并發癥主要為網片暴露，LSC組1例發生于術后1年，部位位于陰道前壁，大小1.0 cm×1.0 cm；TVM 組2 例分別發生于術后9 個月和3 年，部位分別位于陰道前壁0.5 cm×0.8 cm、陰道頂端1.5 cm×1.0 cm。LSC 組與TVM 組遠期網片暴露發生率[2.3% (1/43)vs6.7%(2/30)]比較差異均無統計學意義(χ2=0.845，P＞0.05)。

3 討論

手術是中、重度或伴有明顯臨床癥狀的POP患者的主要治療方案[6]，鑒于相比傳統修復術的優勢，LSC和TVM是目前中老年POP患者應用最為普遍的兩種使用網片的盆底重建手術，在TO 等[7]報道的267 例LSC 和146 例TVM 中，1 年客觀治愈率分別為97%和96.6%。然而近十余年來，經陰道植入網片相關并發癥日益增多，2019 年4 月美國FDA 發出重磅禁令，宣布停止在美國本土使用經陰道植入合成網片套盒。同時，很多學者均認為子宮切除是網片暴露的高危因素[8]。

因此，本研究回顧性分析了均為同時行子宮切除的LSC 及TVM 患者的臨床資料，兩組患者均順利完成手術，兩組間術中出血量及術后住院天數比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；LSC 組患者手術時間長于TVM組，留置導尿時間則明顯短于TVM組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。LSC組患者的手術時間較TVM組長，這與VALERIE 等[7]的報道相符，這提示TVM 可以縮短手術時間，可能更適合合并癥較多的老年POP患者，以降低手術時間及麻醉風險。然而，TVM 組術后留置尿管時間較長，這可能與行前盆重建時，陰道前壁與膀胱分離面較大且寬，導致術后膀胱、尿道水腫相關[9]。LSC 及TVM 常見圍手術期并發癥包括出血、感染、膀胱及直腸損傷、尿潴留等，本研究中兩組患者均未發生術中并發癥，兩組患者術后發熱的發生率均較低，均無泌尿道、生殖道、盆腹腔感染表現，且兩組患者術后尿潴留發生率比較差異均無統計學意義(P＞0.05)。術后6個月，POP-Q各點測量值在兩組患者均明顯優于術前，但是兩組間比較無明顯差異。此外，兩組患者術后PFIQ-20 評分及PISQ-12 評分均較前顯著改善，兩組間PFIQ-20評分比較無明顯差異，但是術后觀察組PISQ-12 評分明顯高于對照組，說明LSC及TVM均是治療子宮陰道脫垂的有效方法，可以明顯改善患者的生活質量和性生活質量，但是LSC對患者性生活質量改善更加明顯。LSC 組與TVM 組患者的遠期并發癥主要為網片暴露，其遠期網片暴露發生率分別為2.3%和6.7%，差異無統計學意義(P＞0.05)。LI 等[10]對110 例LSC 和487 例TVM 進行隨訪觀察，LSC 隨訪時間中位數為18 個月，網片相關并發癥8.18%，其中子宮切除是網片暴露的危險因素(OR=9.240)；TVM 隨訪時間中位數為19 個月，網片相關并發癥3.29%，網片暴露多發生于陰道頂端，子宮切除是網片暴露的危險因素(OR=4.799)。DANDOLU等[11]的LSC術后發生網片暴露需手術處理的幾率為1.7%，而TVM 為5.1%。由此可見，本研究中兩組患者的網片發生暴露率與上述文獻報道相近，同時兩組網片暴露發生率均較低，這可能與本研究術前充分的陰道準備及術后預防感染等有關。經5 年的隨訪發現，網片暴露發生時間長短不一，因此LSC 及TVM 均需長期的隨訪，有助于及時發現和處理網片并發癥。

綜上所述，LSC 和TVM 均是治療POP 安全可靠的手術方式，兩種術式各有利弊，LSC 可以更好的改善患者的性生活質量，而TVM 更適合于合并癥多的老年患者，有利于縮短手術時間。