VEGF-2578A/C多態性與子宮內膜異位癥遺傳易感性的Meta分析

羅加歡，張若鵬，王惠瑩，劉瀏，周寧，張媛媛

1.大理大學臨床醫學院，云南 大理 671000；2.大理大學第一附屬醫院生殖醫學科，云南 大理 671000

子宮內膜異位癥(endometriosis，EMT)是子宮內膜組織出現在子宮腔以外部位的一種婦科慢性炎癥性疾病，是導致不孕及盆腔疼痛的主要原因之一[1]。研究發現，EMT患病率占孕齡女性的5%～10%[2]，在不孕癥女性中為25%～35%,在盆腔痛女性中達39%～59%[3]。子宮內膜異位癥已成為了影響生育期婦女生活質量及增加其經濟負擔的公共健康問題之一。EMT 的發生發展是遺傳和環境等多種因素共同作用的結果[2]，但其具體發病機制尚未完全清楚。EMT 患者一級親屬的患病風險明顯增加[4]，其患病率的增加有力地表明易感基因的存在，找出影響子宮內膜異位癥患病風險的基因有助于闡明其發病機制。近年來，國內外有一些研究報道了關于血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)-2578A/C 多態性與EMT 遺傳易感性的關系。但其相關研究樣本量小，且沒有統一結論，因此，本研究以Meta 分析的方法更準確的評價VEGF-2578A/C 基因多態性和EMT 遺傳易感性的關系。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 納入標準 (1)研究類型：病例-對照研究；(2)研究對象：病例組，經確診的EMT患者，對照組，非EMT患者；(3)暴露因素：VEGF-2578A/C位點多態性；(4)結局指標：子宮內膜異位癥的發病風險；(5)文獻語種：中、英文文獻。

1.1.2 排除標準 (1)非原始研究(綜述、Meta分析等)；(2)無法獲得基因分布數據的文獻；(3)重復發表的文獻，同一作者，同一單位選取最新、樣本量最大的數據。

1.2 文獻檢索策略 通過計算機全面檢索PubMed、EMbase、中國知網(CNKI)、中國生物醫學文獻數據庫(CBM)和萬方數據庫，搜索公開發表的關于VEGF-2578 多態性與子宮內膜異位癥發病風險相關的病例-對照研究，檢索時間均為從建庫至2019 年10月10 日。中文檢索式：“血管內皮生長因子”、“VEGF”、“基因多態性”、“遺傳多態性”、“SNP”、“子宮內膜異位癥”、“EMT”。英文檢索式：“vascular endothelial growth factors”、“VEGF”、“genetic Polymorphism”、“gene polymorphism”、“genetic variation”、“SNP”、“endometriosis”、“endometrioma”、“EMT”。通過手工檢索納入文獻的相關參考文獻以提高文獻檢索范圍，納入所缺失的文獻。

1.3 數據提取 由兩位研究者按納入及排除標準篩選文獻、提取資料并交叉核對。若遇分歧，則討論解決，若仍無法解決，則與經驗豐富的第三人協商后確定。文獻篩選時首先剔除重復文獻，然后閱讀文獻題目，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀摘要和全文以確定是否納入。如有需要，通過郵件與原始研究的作者聯系以獲取未確定但對本研究非常重要的信息。提取的資料包括：(1)基本信息：第一作者、發表時間、研究國家、種族、樣本量；(2)基因位點、基因分型及基因頻率；(3)文獻質量評價的關鍵要素。

1.4 文獻質量評價 由兩位研究者獨立采用紐卡斯爾-渥太華量表(newcastle-ottawa scale，NOS)對納入文獻進行文獻質量評價[5]，并交叉核對結果。

1.5 統計學方法 首先對納入研究的對照組的基因型進行Hardy-Weinberg 平衡(HWE 平衡)檢驗，若P＜0.05，則對照組基因型不符合HWE 平衡。隨后分別計算5 種遺傳模型，包括等位基因模型(AvsC)、顯性模型(AA+ACvsCC)、隱性模型(AAvsAC+CC)、雜合子模型(ACvsCC)和純合子模型(AAvsCC)下的基因型分布。采用Microsoft Excel 2016 軟件統計數據。采用Stata 14.0軟件進行Meta分析。采用比值比(odds ratio，OR)及其95% 可信區間(confidence interval，CI)評價VEGF-2578A/C 基因多態性與EMT 之間的關聯強度。檢驗水準α=0.05。對納入研究的多個研究結果采用I2和Q 檢驗進行異質性檢驗，當P＞0.1 且I2＜50%時，則認為異質性可忽略，采用固定效應模型，否則認為異質性明顯，采用隨機效應模型合并統計量，并對納入研究數≥4 篇的文獻按種族進行亞組分析尋找異質性來源。通過逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析來評估Meta 分析合并結果的穩定性和可靠性。用Egger's 和Begg's 檢驗判斷是否存在發表偏倚，P＞0.1視為不存在發表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 粗篩獲得114 篇文獻，經逐層篩選后納入7 個研究[6-12]，文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻的基本特征和質量評價結果 納入研究總樣本量為2 335例，包括病例組1 165例及對照組1 170例。納入文獻基本特征和質量評價見表1。

2.3 Meta 分析 Meta 分析顯示VEGF-2578A/C多態性與EMT易感性無關聯，見表2。由于異質性較大，根據種族進行亞組分析，結果顯示：在高加索人人群中等位基因模型、顯性模型、雜合子模型會增加EMT 發生的風險(P＜0.05)，而在亞洲人人群中等位基因模型、顯性模型會降低EMT 發生的風險(P＜0.05)，見表3、圖2和圖3。

2.4 敏感性分析 本文對上述5 個基因模型的合并效應量進行了敏感性分析，以等位基因模型敏感度分析為例，在逐一排除文獻后，Meta 分析結果無“質”的變化，提示本研究結果穩定，可靠性高(圖4)。

2.5 發表偏倚 采用Egger’s 和Begg’s 檢驗評價發表偏倚，顯示5 種遺傳模型中均不存在發表偏倚(P＞0.1，見表2)。

表1 納入研究的基本特征及質量評價

表2 VEGF-2578A/C多態性與EMT遺傳易感性的Meta分析

圖2 VEGF-2578A/C的等位基因模型(A vs C)與EMT遺傳易感性的亞組分析

表3 VEGF-2578A/C多態性與EMT遺傳易感性的亞組分析

圖3 VEGF-2578A/C的顯性模型(AA+AC vs CC)與EMT遺傳易感性的亞組分析

圖4 VEGF-2578A/C的等位基因模型(A vs C)與EMT遺傳易感性的敏感性分析

3 討論

本Meta分析共納入了7個研究，發現VEGF-2578A/C基因多態性與EMT 易感性無關，與MéAR 等[13]的結論基本一致，由于他們的研究僅納入了英文文獻，且并未進行異質性來源的分析，其結論是否受種族、地域的影響無法得知。由于本次Meta 分析納入研究的異質性較大，按種族進行亞組分析發現在高加索人人群中VEGF-2578A/C 的等位基因模型、顯性模型、雜合子模型是EMT 的易感因素，而在亞洲人亞組中VEGF-2578A/C的等位基因、顯性模型是EMT的保護因素。該結論與LI 等[14]的研究VEGF-2578A/C 多態性是EMT的保護因素的結論不完全相同，可能的原因是本次研究對病例組的納入標準更為嚴苛，KANG等[15]的研究不符合本次研究的納入標準故未被納入，且LI等[14]納入的研究數量少，本研究是在其研究的基礎上的更新性研究，本研究更具說服力。

有研究認為在EMT 中子宮內膜細胞的轉移和種植與局部新生血管的形成有關[16-17]，而VEGF因子具有促進內皮細胞遷移、血管通透性增加及新生血管形成的作用[18]。EMT 作為一種慢性雌激素依賴性婦科疾病，雌激素對VEGF 釋放具有促進作用[19]。而且在EMT 中miR-33b 的下調可增強子宮內膜增殖以及VEGF 的釋放[20]，由此可見VEGF 對EMT 的進展及惡化具有一定促進作用。

VEGF基因定位于染色體6p21.3，全長14 kb，由8個外顯子、7 個內顯子組成[21]。該基因具有高度多態性，雖然大多數基因位點多態性是無功能性的，但功能性基因位點多態性可能導致VEGF調控的變化，進一步的研究發現VEGF的轉錄水平和翻譯水平取決于生長因子、細胞因子和缺氧等[22]。在EMT中促炎性細胞因子分泌例如腫瘤壞死因子-α(TNF-α)和白介素-1β(IL-1β)將作用于VEGF 基因，促進VEGF 蛋白的表達[23]。本研究表明VEGF-2578A/C 的突變為功能性突變，可影響VEGF 的表達，但該基因突變可能在不同人種存在差異。在高加索人群中，VEGF-2578A/C 的突變將導致VEGF 表達進一步增加，為EMT 的易感因素，而在亞洲人群中，該基因位點的突變將導致VEGF 表達降低，為EMT的保護因素。

通過敏感性分析發現所有的結果穩定，可靠性高。但本研究仍存在一定的局限性：(1)部分研究未直接提供所有數據，部分數據利用已知數據間接計算得出，與其真實值可能存在一定出入；(2)本研究由于語言的限制，僅納入了中、英文文獻，導致資料收集不全面，可能造成語言偏倚；(3)該研究僅研究了一種基因位點，未考慮其他基因對所研究基因的影響，所以可能會對證據的質量產生一定影響。故使用本文結論應謹慎。

綜上所述，本研究表明VEGF-2578A/C 突變在高加索人人群中是EMT的易感因素，在亞洲人人群則為EMT的保護因素。本研究旨在完善EMT的基因機制網絡，同時也可為從基因多態性角度考慮EMT的預測靶標提供一定的參考。由于納入研究的局限性，上述結論尚需國內外進一步開展多中心、高質量的臨床試驗予以驗證。