單側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后患者血清抗苗勒管激素的變化及臨床意義

劉慧敏，李筱薇，李會(huì)芳

1.深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518103；2.深圳市龍崗區(qū)橫崗人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518103

子宮內(nèi)膜異位癥在育齡期婦女中普遍好發(fā)，最容易發(fā)生的部位主要為盆腔，而盆腔內(nèi)的卵巢是最容易發(fā)病的器官[1]。發(fā)生在卵巢的異位子宮內(nèi)膜，常形成囊腫，此時(shí)即稱(chēng)為子宮內(nèi)膜異位囊腫。在子宮內(nèi)膜異位囊腫的發(fā)生發(fā)展的過(guò)程中，卵巢正常組織的破壞和損傷必然將影響到卵巢的正常排卵、卵泡發(fā)育以及卵巢的儲(chǔ)備功能。囊腫剝除術(shù)因其效果優(yōu)、創(chuàng)傷小、復(fù)發(fā)率低等優(yōu)點(diǎn)，成為國(guó)內(nèi)外公認(rèn)的治療卵巢子宮內(nèi)膜異位囊的最佳治療方式[2-3]。臨床實(shí)踐中患者術(shù)后發(fā)生的卵巢早衰現(xiàn)象，不僅制約了手術(shù)整體效果，同時(shí)嚴(yán)重影響了患者的生活質(zhì)量。充分了解患者術(shù)后卵巢儲(chǔ)備功能，采取針對(duì)性的早期干預(yù)措施，可有效防止卵巢早衰[4]。由于抗苗勒管激素(anti-Mullerian hormone，AMH)水平的影響因素比較少，其血清學(xué)水平相對(duì)較為穩(wěn)定，同時(shí)在真實(shí)水平發(fā)生波動(dòng)時(shí)檢測(cè)較為敏感，因此用于卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)價(jià)將更加客觀[5]。本研究通過(guò)分析子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者的AMH 水平，了解該指標(biāo)對(duì)于卵巢儲(chǔ)備功能的評(píng)估價(jià)值，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2016 年1 月至2018 年2 月在深圳市寶安區(qū)福永人民醫(yī)院接受剝除術(shù)治療的子宮內(nèi)膜異位囊腫患者80例作為研究對(duì)象。患者年齡29～41歲，平均(35.9±2.9)歲；＜35歲者42例，≥35歲者38例；單發(fā)囊腫58例，多發(fā)囊腫22例。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均經(jīng)婦科超聲檢查，確診為子宮內(nèi)膜異位囊腫；均月經(jīng)正常，單側(cè)卵巢異位囊腫病變。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前3周服用激或避孕藥患者；合并內(nèi)分泌疾病及卵巢惡性腫瘤患者；多囊卵巢綜合征及卵巢早衰及其他卵巢病變患者。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書(shū)。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全麻，常規(guī)建立CO2氣腹，置入腹腔鏡，然后進(jìn)行仔細(xì)探查，小心分離黏連組織、鈍性完整剝除囊腫壁，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行電凝止血，必要時(shí)予以縫線結(jié)扎止血；取出囊腫后，用可吸收縫線連續(xù)縫合成型。術(shù)中應(yīng)用林格氏液沖洗，創(chuàng)面涂透明質(zhì)酸鈉以防止黏連。囊腫取出后測(cè)量大小，直徑低于5 cm 的37例，直徑超過(guò)5 cm的43例。術(shù)后采用美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)會(huì)“修正子宮內(nèi)膜異位癥評(píng)分系統(tǒng)(r-AFS)”[6]評(píng)分，其中Ⅲ期患者39例，Ⅵ期患者41例。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 超聲檢查 術(shù)前陰道B超檢查明確囊腫情況，并于術(shù)前月經(jīng)第3 天以及術(shù)后第1 個(gè)月、3 個(gè)月、6個(gè)月經(jīng)周期的月經(jīng)第3天，采用婦科超聲檢查，以了解竇狀卵泡(antral follicle count，AFC)數(shù)目。

1.3.2 實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢測(cè) 于術(shù)前月經(jīng)第3天以及術(shù)后第1 個(gè)月、3 個(gè)月、6 個(gè)月經(jīng)周期的月經(jīng)第3 天，抽取肘靜脈血5 mL，靜置2 h，3 000 r/min 離心20 min 后取上層血清。血清標(biāo)本放置-80℃冰箱冷凍保存待檢。血清的卵巢雌激素(follicle stimulating hormone，F(xiàn)SH)、血清雌二醇(estradiol，E2)、AMH 水平均采用酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)，使用德國(guó)貝克曼化學(xué)公司生產(chǎn)的試劑盒。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，多組均數(shù)比較采用單因素方差分析，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義

2 結(jié)果

2.1 生化指標(biāo)及AFC 變化 AMH、FSH、E2、AFC 在手術(shù)以后的第1 個(gè)月經(jīng)周期均表現(xiàn)為明顯的降低，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；而在手術(shù)以后的第3 個(gè)月經(jīng)周期，F(xiàn)SH、E2 以及AFC 已經(jīng)逐漸恢復(fù)，此時(shí)與手術(shù)前水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，AMH 仍低于手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后第6 個(gè)月經(jīng)周期時(shí)，患者的血清FSH、E2 以及AFC 水平已恢復(fù)正常，此時(shí)與手術(shù)以前的監(jiān)測(cè)結(jié)果比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，但AMH 與手術(shù)以前結(jié)果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 手術(shù)前后卵巢標(biāo)志物變化比較(±s)

表1 手術(shù)前后卵巢標(biāo)志物變化比較(±s)

注：與術(shù)前比較，aP＜0.05，bP＞0.05。

時(shí)間術(shù)前術(shù)后第1月經(jīng)周期術(shù)后第3月經(jīng)周期術(shù)后第6月經(jīng)周期F值P值A(chǔ)MH(ng/mL)4.03±3.09 1.82±2.01a 2.34±2.24a 2.79±2.49a 6.389 4＜0.05 FSH(mIU/mL)6.48±3.22 8.66±3.41a 6.39±3.21b 6.36±3.21b 5.281 4＜0.05 E2(pg/mL)68.22±10.98 58.29±9.97a 68.71±13.55b 69.21±10.44b 4.998 1＜0.05 AFC(個(gè))9.55±3.09 8.04±2.98a 8.79±4.05b 10.04±3.09b 5.928 0＜0.05

2.2 不同類(lèi)型患者術(shù)后第6個(gè)月經(jīng)周期AMH下降率比較 年齡35歲以上患者術(shù)后AMH下降率顯著高于年齡低于35歲患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；囊腫類(lèi)型(單發(fā)與多發(fā))、不同囊腫大小、不同囊腫r-AFS 的患者之間AMH 的下降率比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同類(lèi)型患者術(shù)后第6個(gè)月經(jīng)周期AMH下降率比較(±s)

表2 不同類(lèi)型患者術(shù)后第6個(gè)月經(jīng)周期AMH下降率比較(±s)

組別年齡(歲)≤35＞35囊腫類(lèi)型單發(fā)多發(fā)囊腫大小(cm)≤5＞5 r-AFS分期Ⅲ期Ⅳ期例數(shù)AMH下降率t值11.2871 P值＜0.05 42 38 25.91±5.01 40.09±6.21 5.9877＜0.05 58 22 36.88±5.98 28.21±5.21 0.4784＞0.05 37 43 27.01±7.09 27.74±6.55 0.6524＞0.05 39 41 27.55±6.08 26.59±7.02

2.3 術(shù)后妊娠情況與AMH 水平的關(guān)系 80 例患者中，62 例患者有妊娠需求。手術(shù)后經(jīng)過(guò)2 年的隨訪發(fā)現(xiàn)，成功妊娠者40例，妊娠失敗者22例。妊娠成功者的AMH水平為(7.98±2.11)ng/mL，明顯高于妊娠失敗者的(5.01±1.21) ng/mL，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=6.062 6，P＜0.05)。

3 討論

子宮內(nèi)膜異位囊腫的侵蝕性比較高，治療后也有復(fù)發(fā)的可能。該病的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，卵巢正常組織被損傷和破壞，同時(shí)可能導(dǎo)致輸卵管與周?chē)浗M織的黏連等，從而影響正常排卵，導(dǎo)致不孕[7]。現(xiàn)階段對(duì)于子宮內(nèi)膜異位囊腫的治療，囊腫剝除術(shù)仍然是較好的選擇。但是由于卵巢血供豐富，周邊血管復(fù)雜多變，所以手術(shù)過(guò)程中出血機(jī)會(huì)比較多。內(nèi)膜異位導(dǎo)致的盆腔黏連破壞盆腔解剖關(guān)系、手術(shù)不可避免使用器械導(dǎo)致卵巢組織發(fā)生的熱損失、卵泡丟失，均可導(dǎo)致卵巢儲(chǔ)備功能下降，影響排卵受孕。臨床無(wú)法直接測(cè)量卵巢儲(chǔ)備功能，只能通過(guò)相關(guān)標(biāo)志物反映卵巢的儲(chǔ)備功能。目前主要使用評(píng)價(jià)指標(biāo)有早卵泡期激素LH、E2、bFSH 等，評(píng)估卵巢刺激反應(yīng)性的外源性FSH刺激試驗(yàn)、克羅米芬刺激試驗(yàn)等，超聲檢查卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流、AFC 等，這些方法在準(zhǔn)確性與操作簡(jiǎn)便性等方面均不理想[8-9]。為了探討一種更加準(zhǔn)確、客觀、容易操作的了解卵巢功能的方法或者指標(biāo)，本研究對(duì)AMH進(jìn)行了多方面的分析。

AMH 在胚胎的發(fā)育過(guò)程中，對(duì)于胎兒性別的分化起著不可忽視的作用。始基卵泡不表達(dá)AMH，AMH 僅由竇前卵泡、＜4 mm的小竇狀卵泡表達(dá)，但是卵泡一旦生長(zhǎng)到4～8 mm，AMH 的表達(dá)就會(huì)出現(xiàn)明顯的降低，當(dāng)卵泡＞8 mm，AMH 將不再表達(dá)。在正常生育期中卵泡不斷被釋放，研究稱(chēng)AMH 參與了卵泡池釋放卵泡的調(diào)控過(guò)程，且不受外源性避孕藥等類(lèi)固醇激素的影響，隨著月經(jīng)周期波動(dòng)很小，臨床檢測(cè)穩(wěn)定性與準(zhǔn)確性均較高[11-12]。本研究結(jié)果顯示，子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)實(shí)施以后，患者的血清AMH 水平明顯降低。術(shù)后第3個(gè)月經(jīng)周期的時(shí)候，血清FSH、E2水平以及AFC已經(jīng)開(kāi)始逐漸恢復(fù)，雖然仍然比手術(shù)以前略低，但已經(jīng)沒(méi)有比較明顯的差別，但這時(shí)AMH卻沒(méi)有明顯的恢復(fù)。在手術(shù)以后的第6 個(gè)月經(jīng)周期時(shí)，血清FSH、E2 水平以及AFC 已經(jīng)恢復(fù)到了正常水平，但這時(shí)AMH仍然明顯低于手術(shù)以前的檢測(cè)值。這個(gè)結(jié)果表明，AMH可靈敏的反映卵巢儲(chǔ)備功能，加強(qiáng)異位囊腫剝除術(shù)后患者卵巢功能早期檢測(cè)，對(duì)臨床采取針對(duì)性干預(yù)措施、改善患者預(yù)后具有重要的意義。本次研究中還發(fā)現(xiàn)，不同年齡、不同類(lèi)型的囊腫、不同大小的囊腫、不同r-AFS 分期的囊腫患者，手術(shù)以后的第6個(gè)月經(jīng)周期AMH 下降率，這個(gè)下降率只在不同年齡患者中有明顯差異，而囊腫的類(lèi)型、囊腫的大小、囊腫的r-AFS 分期對(duì)于AMH 的下降率并沒(méi)有產(chǎn)生明顯的影響。這個(gè)結(jié)果表明，育齡婦女的年齡對(duì)AMH 水平是有比較大的影響的，通過(guò)這個(gè)結(jié)果，也就是說(shuō)，育齡婦女在年輕時(shí)，卵巢具有比較高的儲(chǔ)備功能，而隨著年齡的增長(zhǎng)，卵巢的儲(chǔ)備功能也將表現(xiàn)出逐漸衰退的一個(gè)過(guò)程，這種現(xiàn)象符合生理發(fā)展規(guī)律。那么，高齡患者的卵巢儲(chǔ)備功能已經(jīng)降低，那么卵巢內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)必將進(jìn)一步降低這個(gè)儲(chǔ)備功能。另外筆者還發(fā)現(xiàn)，AMH 水平與患者囊腫剝除手術(shù)以后的妊娠成功率存在著密切的關(guān)系。囊腫剝除手術(shù)以后，妊娠成功的患者的AMH 水平明顯比妊娠失敗的患者要高。結(jié)果提示AMH與子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)患者術(shù)后妊娠率有關(guān)，有研究報(bào)道AMH與妊娠的受精率、胚胎種植率及妊娠成功率呈正相關(guān)性，本研究符合此結(jié)論。

綜上所述，子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術(shù)后，血清AMH 水平下降。AMH 能夠客觀反映卵巢的儲(chǔ)備功能，AMH水平與患者妊娠率有密切的關(guān)系，可作為評(píng)價(jià)卵巢早衰的參考指標(biāo)，值得臨床推廣。