鉸鏈式外固定支架聯合內固定治療肘關節恐怖三聯征療效觀察

李文，杜貴忠，李建軍

惠州第六人民醫院骨科，廣東 惠州 516211

肘關節恐怖三聯征多為高處墜落傷或車禍傷所致，具有病例不典型、發病率較低、并發癥多、治療難度大等特點[1-2]，臨床治療效果往往不理想[3-4]。手術是目前治療肘關節恐怖三聯征的主要手段，如果治療不當，可合并肘關節再脫位、畸形愈合、創傷性關節炎等相關的嚴重并發癥[5-6]。雖然目前已掌握恐怖三聯征的常規手術方案，但對其手術入路、內固定選擇、術后是否安裝鉸鏈式外固定支架等問題，目前仍存在較大爭議，而且，傳統固定方法很大程度上限制了肘關節的活動范圍，以及前臂旋轉功能，繼而影響患者術后的功能鍛煉及功能恢復[7-8]。因此，急需對其治療方法進行深入研究和探討，尋求一種更為安全、有效的手術治療方案。本研究對肘關節恐怖三聯征患者借助鉸鏈式外固定支架聯合實施內固定，取得了較好的臨床治療及康復效果，現將結果報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2013 年1 月至2019 年2 月惠州第六人民醫院收治的40 例肘關節恐怖三聯征患者為研究對象，按照隨機數表法分為對照組(石膏外固定聯合內固定)和觀察組(鉸鏈式外固定支架聯合內固定)，每組20例。所有患者入院后均實施X線攝片、肘關節三維重建以明確骨折類型，均符合恐怖三聯征診斷標準。納入標準：①肘關節腫痛直徑超過3 cm，肘關節后三角存在畸型，經外科醫師確定內外固定聯合治療；②影像學檢查發現肘關節存在脫位/半脫位現象，同時伴有內外側副韌帶不同程度損傷；③MasonⅣ型；④年齡不超過55歲。排除標準：①嚴重內分泌、免疫系統疾病者；②肘關節及神經、手臂功能障礙者；③肘關節畸形以及嚴重肝腎功能不全者。對照組中男性12例，女性8例；年齡21～53歲，平均(36.5±5.9)歲；高空墜落傷9例，車禍傷10例，運動性撞擊1例；Mason分類Ⅰ型6例，Ⅱ型12例，Ⅲ型2例。觀察組中男性11例，女性9例；年齡22～54歲，平均(36.7±5.4)歲；高空墜落傷8 例，車禍傷11 例，運動性撞擊1 例；Mason 分類Ⅰ型5例，Ⅱ型13例，Ⅲ型2例。兩組患者的基線資料比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情并簽署同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 兩組患者術前均做好肘關節正側位X 線攝片、CT 平掃、CT 三維重建、MRI 等影像學檢查，從而明確骨折類型及損傷的嚴重程度，繼而確定手術方案，準備需植入的物品。

1.2.2 手術方法 兩組患者均采取仰臥位，臂叢神經阻滯麻醉后，患側肢體呈向外伸展狀態，上臂使用氣囊止血帶，減少術中出血，屈肘30°，內側入路方式，內上髁為中心，做約8 cm弧形手術切口，將皮下組織、筋膜做好剝離，待分離旋前圓肌及肱骨間隙后，將內側關節囊切開，從而充分暴露骨折塊。以外上髁為中心，跨過橈骨頭，做約5 cm手術切口，充分暴露關節囊及外側副韌帶。從原裂口進入，關節腔沖洗后，進行碎骨的清除工作。損傷復位后以微型鋼板固定，針對沒有伴橈骨頸骨折患者，骨塊與鋼板相貼合，并低于關節面；而伴有橈骨頸骨折患者，橈骨頸安全區植入鋼板，并將其固定；伴有橈骨小頭粉碎性骨折患者，使用微型螺釘將碎骨塊固定，恢復橈骨頭的形態，并將橈骨頭及橈骨干固定。其次，內側入路修復，鋼板塑形、冠狀突前方直接貼合、橫臂貼合于冠狀突下方，并將其固定；對于伴有尺骨冠狀突粉碎性骨折患者，應使用螺釘進行碎骨的固定，然后使用鋼板再次固定；對于伴撕脫骨折患者，使用帶線錨釘固定。

1.2.3 固定方法 對照組采用石膏外固定，關節調至功能位后，石膏固定(12～16層襯墊)，繃帶包裹、輕微牽引/伸展后進行二次固定。觀察組采用鉸鏈式外固定支架，連線肱骨內上髁和肱骨小頭外側副韌帶起點，將其作為旋轉軸，C 臂透視情況下，活動臂置于合適位置后，使肘關節達到中心，隨后鉸鏈式支架實施外固定。

1.2.4 術后處理 兩組患者術后遵醫囑應用抗生素進行預防感染的相關處理，伴有關節疼痛者，必要時口服止痛藥物。術后第2 天，指導患者開始主動活動腕關節及肩關節，肘關節屈伸、前臂旋轉鍛煉，每次15 min，1次/d，持續3周后，如果患者沒有明顯不適癥狀，可松開支架進行肘關節功能鍛煉，運動3周后復查肘關節X 線片，觀察骨折愈合情況，遵醫囑增大關節活動范圍，根據愈合及修復情況，拆除外固定支架。同時，做好隨訪工作，注意患者并發癥的情況。術后隨訪3個月。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)比較兩組患者肘關節伸屈角度、屈伸范圍、前臂旋轉范圍，經X線片檢查確定骨折愈合時間。(2)利用Mayo功能評分標準[9]，對兩組患者的疼痛度、運動功能、穩定程度、日常活動能力分別以45分、20分、10分、25分進行評分，再計算總分，總分超過90 分為優、總分75～90 分為良、總分60～75分為及格、總分低于60分為不及格，優良率=(優+良)/總例數×100%[10]。(3)比較兩組患者術后并發癥發生率；(4)比較兩組患者對內外固定、康復訓練、工作態度、技術操作的滿意度，將其分為非常滿意(滿意度調查表評分80～100分)、滿意(滿意度調查表評分60～80分)、不滿意(滿意度調查表評分低于60 分)，滿意度=(非常滿意人數+滿意人數)/總例數×100%[11]。

1.4 統計學方法 應用SPSS20.0 統計軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術后肘關節活動度及骨折愈合時間比較 觀察組患者術后的伸肘角度、屈伸范圍及前臂旋轉范圍明顯大于對照組，屈肘角度明顯小于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的骨折愈合時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者術后的肘關節活動度及骨折愈合時間比較(±s)

表1 兩組患者術后的肘關節活動度及骨折愈合時間比較(±s)

組別觀察組對照組t值P值例數20 20伸肘角度35.7±3.9 24.3±3.2 5.97＜0.05屈肘角度116.8±8.9 129.5±9.2 3.62＜0.05屈伸范圍106.3±9.9 94.6±8.6 3.59＜0.05前臂旋轉范圍128.4±9.5 114.3±9.1 4.37＜0.05骨折愈合時間(d)66.1±8.2 75.4±9.3 4.84＜0.05肘關節活動度(°)

2.2 兩組患者的Mayo功能評分優良率比較 觀察組患者的優良率明顯高于對照組，差異有統計學意義(χ2=4.33，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的Mayo功能評分優良率比較(例)

2.3 兩組患者術后并發癥及滿意度比較 觀察組患者在內外固定、康復訓練、工作態度、技術操作等方面的滿意度明顯高于對照組，差異均有統計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的并發癥明顯低于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后并發癥及滿意度比較[例(%)]

3 討論

高能暴力作用下，上肢伸直位縱軸容易損傷造成肘關節外旋、外翻，形成肘關節向后外側脫位，甚至累及內外側柱及前柱，繼而形成肘關節恐怖三聯征[12]。早期對該疾病的認知存在不足，臨床治療經驗也不夠豐富，而閉合復位石膏外固定的保守治療時，肘關節容易出現習慣性脫位、關節僵硬、屈伸障礙等并發癥[13]。隨著解剖學的不斷深入研究，生物力學的不斷創新，臨床治療經驗的不斷積累，植入物的不斷推廣，肘關節恐怖三聯征目前更傾向于手術治療[14-16]。手術后還要定期做好隨訪，借助影像學檢查，評估患者肘關節活動的變化情況，避免肘關節不穩、骨折移位情況的發生。另外，配合早期功能鍛煉，從而降低并發癥的發生，有利于更好地改善肘關節的功能。

內外固定是肘關節恐怖三聯征的主要治療方式[17]，本研究中觀察組借助鋼板固定損傷處，微型螺釘復位固定碎骨塊，有效避免冠狀突尖高度丟失，從而減少肘關節脫位的發生，利于術后肘關節功能的恢復[18-19]。而石膏外固定的復位固定時間較長，不利于肘關節功能的恢復，也容易造成關節僵硬等并發癥[20]。本研究發現，外固定支架聯合內固定治療后，患者術后肘關節屈伸及前臂旋轉明顯增大，骨折愈合時間明顯縮短，兩組差異均有統計學意義(P＜0.05)。結果表明外固定支架聯合內固定治療能提高恐怖三聯征患者術后患肢肘關節的屈伸活動及前臂旋轉范圍，從而有利于肘關節功能的恢復，加速骨折愈合。本研究中，外固定支架聯合內固定治療后，臨床療效優良率高于石膏外固定保守治療，關節不穩、畸形愈合等嚴重并發癥的發生概率減少，患者及家屬對內外固定、康復訓練、工作態度、技術操作等滿意度均提升，兩組差異均有統計學意義(P＜0.05)。結果表明鉸鏈式外固定支架有利于肘關節韌帶、關節囊的愈合，而且外固定支架聯合鋼板內固定完全符合生物學特性，從而確保了復位后關節穩定性，便于術后肘關節的早期功能恢復，從而明顯提高患者治療的臨床療效；另外，外固定支架聯合內固定治療恐怖三聯征時，在內外固定、康復訓練、工作態度、技術操作等方面大幅提升患者對手術治療的滿意度，兩組差異均有統計學意義(P＜0.05)。

綜上所述，鉸鏈式外固定支架聯合內固定治療恐怖三聯征，具有創傷小、固定效果好、操作簡便等諸多優勢，不僅可以增強關節穩定性，還能使患者可以盡早進行功能鍛煉，避免關節僵硬等并發癥的發生，從而有利于骨折的愈合及韌帶的修復。值得臨床廣泛推廣。