大腦中動脈瘤破裂合并側裂內血腫與腦內血腫臨床分析

陳寧軍，杜戰鋒，李酉徳

1.西安醫學院附屬寶雞醫院神經外科，陜西 寶雞 721006；2.銅川市人民醫院神經外科，陜西 銅川 727001

動脈瘤破裂可引起不同類型的出血，其中最為常見的是蛛網膜下腔出血(subarachnoid hemorrhage，SAH)，此外，合并側裂內血腫(interhemispheric subdural hematomas，ISH)、腦實質內血腫(intracerebral hemorrhage，ICH)、腦 室 內 出 血(intraventricular haemorrhage，IVH)也較為多見，而合并硬腦膜下出血(subdural hematoma，SDH)則較少見[1]。研究發現，34%～43%的腦實質內出血為大腦中動脈(middle cerebral artery，MCA)動脈瘤出血引發，并且約37%的大腦中破裂動脈瘤會導致顱內血腫，出現血腫的位置可位于顳葉實質內、基底層、額葉等，被稱之為ICH，出現血腫的位置位于側裂池內，被稱之為ISH[2]。臨床診療中根據不同類型血腫影像學、臨床特點鑒別有助于選擇合適的治療方式。目前區分ISH和ICH的主要方式是手術和非創傷性血管成像技術(CT angiography，CTA)，在血腫內出現增強的側裂血管影提示該血腫為ISH。隨著DSA和CTA技術的不斷發展，越來越多的研究致力于動脈瘤的發生、發展與并發癥的預測和影像學指標之間的關系[3-4]。從CTA 上來研究區分ICH 和ISH 影像學指標具有重要臨床價值。本文分析MCA動脈瘤破裂合并側裂內血腫與腦內血腫的臨床特點、預后及影像學特點，以期為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取2014 年12 月至2019 年12 月在西安醫學院附屬寶雞醫院接受治療的MCA主干分叉部動脈瘤導致SAH，且伴有ISH或ICH的30 例患者，血腫量由CT 掃描證實在5 mL 以上，分為ICH組17例和ISH組13例。納入標準：蛛網膜下腔出血側裂內血腫ISH 或實質內血腫ICH 患者；入本院治療前未接受其他治療。排除標準：蛛網膜下腔出血為非動脈瘤導致；血腫類型分類不明顯者；臨床資料不全者。

1.2 治療方法 根據患者影像學觀察診斷結果選取不同手術方式：若中線偏移不明顯、臨床癥狀危重，選擇介入治療。若中線偏移明顯，血腫量較大，患者出現腦疝前驅癥狀時，選擇開顱夾閉術為主，同時據顱內壓的水平，適當進行內減壓或骨瓣減壓(通過降低骨內壓，減少腔內組織壓迫，去骨瓣減壓，增加局部血液循環，促進骨生)等治療。患者應在入院48 h內完成手術操作。

1.3 觀察指標 記錄患者一般資料及CTA 影像學指標，包括血腫體積、動脈瘤側別和大小、角度α(頂點位于MCA 分叉處，射線1 起至O 通過動脈瘤破裂口，射線2 與MCA 主干方向一致，測得α角)。手術所見及CTA影像在側裂內是否有血管影出現來區分ISH和ICH。患者出院時使用格拉斯哥昏迷指數(Glasgow Coma Scale，GCS)評價，其中1 分、2 分、3 分為預后差，4分和5分為良好預后。依據第十五屆世界神經外科大會上SANO等[5]提出的世界神經外科聯盟分級量表(modified World Federation of Neurological Societies Scale，WFNS)對SAH 分級進行評分：Ⅰ級，按吩咐動作、正常交談、自發睜眼(記1分)；Ⅱ級，對疼痛刺激定位反應、言語錯亂、語言吩咐睜眼(記2分)；Ⅲ級，異常屈曲、只能說出(不適當)單詞、疼痛刺激睜眼(記3分)；Ⅳ級，異常伸展、只能發音、無睜眼(記4分)；Ⅴ級，運動無反應、語言無發音、無睜眼(記5分)。

1.4 統計學方法 采用SPSS20.0 進行分析，計數資料以率形式表示，采用χ2檢驗，計量資料以均數±標準差(x-±s)表示，組間比較采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床資料比較 兩組患者的年齡、性別、收縮壓、高血壓病史比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的臨床資料比較

2.2 兩組患者出院后CTA 影像學指標比較 兩組患者出院后的血腫側別、動脈瘤大小比較差異均無統計學意義(P＞0.05)；ICH 組患者的左側血腫占比、動脈瘤低于180°角度小于ISH組，血腫體積、動脈瘤超過180°、動脈瘤中線偏移超過5 mm 占比大于ISH 組，差異均有統計學意義(P＜0.05)，見表2和圖1。

表2 兩組患者CTA影像學指標比較[±s，例(%)]

表2 兩組患者CTA影像學指標比較[±s，例(%)]

組別ICH組ISH組χ2/t值P值例數17 13血腫側別(左)7(41.18)7(53.85)1.225 0.185血腫體積(mL)33.3±17.6 10.9±2.3 3.010 0.028動脈瘤角度≥180°259.5±26.8 203.7±12.8 0.577 0.032動脈瘤中線偏移＞5 mm 11(64.71)2(15.38)0.951 0.008動脈瘤大小(cm)8.1±2.4 5.0±1.9 1.564 0.235動脈瘤角度＜180°110.8±27.6 160.4±22.7 3.349 0.023

圖1 CTA影像學圖像

2.3 兩組患者的治療方式和預后比較 ICH 組患者11 例選擇開顱夾閉治療，6 例選擇血管內栓塞治療；ISH組3例選擇開顱夾閉治療，10例選擇血管內栓塞。治療后，ISH組9例預后良好，占69.23%，ICH組6例預后良好，占35.29%，兩組患者的預后良好率比較差異有統計學意義(χ2=5.229，P＜0.05)。兩組患者出院后WFNS分級量表、GCS評分比較差異均無統計學意義(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組患者出院后WFNS分級量表和GCS評分比較(±s，分)

表3 兩組患者出院后WFNS分級量表和GCS評分比較(±s，分)

組別ICH組ISH組t值P值例數17 13 WFNS分級量表3.3±1.2 2.7±1.1 1.221 0.173 GCS評分11.1±3.3 12.4±2.3 2.018 0.198

3 討論

動脈瘤由動脈壁損傷病變引起，主要表現為搏動性腫塊，其多出現在主動脈、肢體主干動脈、頸動脈等，有研究表明下腔出血常合并側裂內血腫和腦實質內血腫[6-8]。有文獻指出患者血腫量與預后呈負相關，SAH合并血腫患者預后差，同時患者血腫量越大其病情越危重[9-11]。ISH患者側裂血管、腦水腫及腦血管痙攣發生率高，導致臨床癥狀ISH比ICH嚴重[12-13]。ICH組患者早期手術較為簡單，當患者腦組織出現水腫膨脹之后，為了保證不損傷側裂血管，難以徹底清除側裂內纖維黏連及血腫，血塊如未清除完畢，則會釋放含鐵血紅素，會對側裂血管進行持續刺激導致并發癥發生[14]。ICH 組相比之下出現血腫清除不徹底、遲發型腦缺血、術后腦水腫的可能性明顯降低。

本研究結果顯示，ICH 組患者血腫量明顯大于ISH組，但入院時ICH組患者WFNS評級低于ISH組，差異無統計學意義。結果提示，在血腫量相似的前提下，ICH 組患者臨床狀態及預后好于ISH 組，說明ISH患者可能存在其他損害機制影響患者的預后，這說明ISH 組患者關鍵要控制好患者顱內壓，達到改善預后的目的。目前臨床上絕大多數動脈瘤為未破裂的動脈瘤，治療時要充分考慮動脈瘤的形態、位置、大小，α值可以作為一個參考來診斷動脈瘤。有研究提出，采取血管內治療臨床效果較好，但是長期隨訪發現患者復發率較高[15-17]。本研究結果顯示ICH、ISH 預后WFNS 分級量表、GCS 分級指標差異不明顯，可能與ISH組血腫量小于ICH組血腫量有關。

綜上所述，在對大腦中動脈動脈瘤破裂合并側裂內血腫患者診療過程中，要充分考慮多種臨床因素，針對性選擇合理的治療方式，對改善患者預后有積極作用，值得臨床給予關注。