2018～2019年重點(diǎn)監(jiān)控藥品應(yīng)用情況及合理性分析

陳健媚 徐兆景 陳新莉

廣州市荔灣區(qū)中醫(yī)醫(yī)院藥劑科，廣東廣州 510160

隨著我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深化，濫用輔助用藥成為了近幾年醫(yī)院藥物治療的熱點(diǎn)問(wèn)題，輔助用藥的監(jiān)管也越發(fā)備受關(guān)注和重視[1]。為控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，減輕群眾醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)，2017 年11 月廣州市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)發(fā)布了《關(guān)于建立全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點(diǎn)藥品監(jiān)控制度的通知》（穗衛(wèi)醫(yī)政[2017]31 號(hào)），提出重點(diǎn)監(jiān)控藥品的遴選原則，并要求建立重點(diǎn)藥品監(jiān)控機(jī)制，通過(guò)多種措施加強(qiáng)監(jiān)控力度，促進(jìn)合理用藥。因此，我院制定重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，建立動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制，開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并逐步完善各種干預(yù)措施。本研究回顧性分析我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品使用情況及用藥合理性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)我院建設(shè)的醫(yī)院藥學(xué)綜合管理系統(tǒng)（HPMS）調(diào)取2018 ～2019 年我院重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。并回顧性分析2018 ～2019年重點(diǎn)監(jiān)控藥品專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中的不合理用藥情況。

1.2 方法

統(tǒng)計(jì)2018、2019 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品的收入，計(jì)算其占藥品收入的比例。根據(jù)藥品說(shuō)明書(shū)和我院臨床用藥的實(shí)際情況，確定各藥的限定日劑量（defined daily dose，DDD）；用藥頻度（defined daily dose system，DDDs） = 總消耗量 /DDD，其值越大，說(shuō)明臨床對(duì)此藥的選擇傾向性越大；日均藥費(fèi)（defined daily drug consumption，DDDc） = 總銷(xiāo)售金額/DDDs，其數(shù)值越大，提示該藥越貴，患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)越重[2]；金額/DDDs 排序位次比：同一藥品的銷(xiāo)售金額序位與DDDs 序位的比值，反映用藥金額與用藥人次同步的程度，比值越接近于1，表明同步性越好[3]。統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)數(shù)據(jù)，分析用藥過(guò)程中存在的不合理情況。

表1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品占比情況

2 結(jié)果

2.1 重點(diǎn)監(jiān)控藥品占比情況

2018 ～2019 年我院藥品收入逐年上漲，但通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)、動(dòng)態(tài)監(jiān)控以及限量使用等措施進(jìn)行干預(yù)，重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入減少，降幅達(dá)13.18%，其占藥品收入的比例也降低，見(jiàn)表1。

2.2 DDDs前10位排序、DDDc及金額/DDDs排序位次比情況

2018 年與2019 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品的DDDs 排序雖有波動(dòng)，但總體品種比較穩(wěn)定。由表2 可見(jiàn)，在DDDs 排序前10 位的品種中，注射劑型和口服劑型各占5 種，DDDs 排序前3 位的藥品均為口服制劑。肺力咳合劑兩年均排名第1 位，且DDDs 呈增加趨勢(shì)。骨松寶顆粒、生血寶合劑、注射用血塞通、前列地爾注射液的排序有不同程度的升幅，DDDs 呈增加趨勢(shì)。疏風(fēng)解毒膠囊、參芪扶正注射液的排名下降，DDDs 呈下降趨勢(shì)。匹多莫德分散片、疏血通注射液在2019 年新進(jìn)入DDDs 排序前10 位。2019年10 個(gè)藥品中有6 個(gè)的DDDc 值較2018 年稍減少，說(shuō)明患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)略減輕。肺力咳合劑的金額/DDDs排序位次比值在兩個(gè)年度均是最大；喜炎平注射液的比值則均是最小；骨松寶顆粒、生血寶合劑、注射用血塞通的比值較前增大，說(shuō)明藥物使用人數(shù)增多，日治療費(fèi)降低。

2.3 重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥情況

2018 ～2019 年重點(diǎn)監(jiān)控藥品專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)中，共點(diǎn)評(píng)藥品24 個(gè)，點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑690 份，其中不合理用藥醫(yī)囑64 份（9.28%），分析結(jié)果見(jiàn)表3。2018 年點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑 312 份，有 37 份用藥不合理（11.86%）；2019年點(diǎn)評(píng)醫(yī)囑378 份，有27 份用藥不合理（7.14%）。不合理率有逐漸下降的趨勢(shì)。不合理類(lèi)型主要是適應(yīng)證不適宜和用法用量不適宜，且不合理率有上升的趨勢(shì)；不規(guī)范處方則明顯減少。

3 討論

在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革不斷深入推進(jìn)的背景下，降低藥占比將是大勢(shì)所趨，而對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品加強(qiáng)管理，成為了各醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低藥占比、促進(jìn)合理用藥的重要措施[4]。為了促進(jìn)合理用藥，2017 年8 月始我院積極推行一系列處方點(diǎn)評(píng)政策，并逐步完善合理用藥的相關(guān)管理制度。借鑒其他醫(yī)院的管理對(duì)策[5-6]，2018 年根據(jù)我院實(shí)際情況制定了重點(diǎn)監(jiān)控藥品目錄，每月對(duì)用藥情況進(jìn)行監(jiān)控，撰寫(xiě)“藥劑管理質(zhì)量報(bào)告”并在陽(yáng)光用藥信息欄公示，對(duì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品進(jìn)行專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，把不合理用藥納入績(jī)效考核。2019 年加強(qiáng)了干預(yù)力度，實(shí)行每周上報(bào)使用量前三的藥品、對(duì)使用量異常增長(zhǎng)的藥品采取限量使用等有效措施，以遏制重點(diǎn)監(jiān)控藥品的不合理使用。

表3 2018～2019年重點(diǎn)監(jiān)控藥品不合理用藥情況

通過(guò)多種干預(yù)手段的施行，重點(diǎn)監(jiān)控藥品的臨床應(yīng)用更趨向合理化。對(duì)輔助用藥進(jìn)行有效的管控，在規(guī)范用藥和降低醫(yī)療費(fèi)用方面將起到不可或缺的作用[7]。我院在藥品收入輕度上漲的情況下，重點(diǎn)監(jiān)控藥品收入及占藥品收入比例呈下降趨勢(shì)。這得益于切實(shí)做好重點(diǎn)監(jiān)控藥品的管控及專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作。2018 年和2019 年進(jìn)入重點(diǎn)監(jiān)控藥品的DDDs 前10 位的藥品中有8 個(gè)中成藥和2 個(gè)化學(xué)藥，說(shuō)明中成藥在臨床應(yīng)用較為廣泛，也與我院是一家中醫(yī)院有關(guān)，臨床上更傾向在中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下辨證用藥。金額/DDDs 排序位次比是利用估計(jì)的用藥人數(shù)進(jìn)行用藥頻度分析，以此來(lái)評(píng)估可接受的藥費(fèi)水平，了解地區(qū)用藥水平，研究藥品消費(fèi)結(jié)構(gòu)和市場(chǎng)分布等，是從經(jīng)濟(jì)角度評(píng)價(jià)藥物的指標(biāo)。比值接近1，表明該藥的價(jià)格和患者接受程度相一致。定期統(tǒng)計(jì)重點(diǎn)監(jiān)控藥品的DDDs 排序、DDDc及金額/DDDs 排序位次比等數(shù)據(jù)，有目的地實(shí)施用藥合理性評(píng)價(jià)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的用藥問(wèn)題并進(jìn)行干預(yù)[8]。如喜炎平注射液兩個(gè)年度的用藥金額均排名第一，DDDs 的排序是第八，金額/DDDs 排序位次比值均為0.13，表明其價(jià)格偏高患者難以接受，結(jié)合DDDs 呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，這將作為加強(qiáng)監(jiān)控的品種。肺力咳合劑的DDDs 兩年均排名第一，呈增加趨勢(shì)，臨床用藥傾向大的原因可能是我院所處地區(qū)曾有水泥廠(chǎng)，空氣污染造成常住的老年居民在呼吸系統(tǒng)疾病（如慢性阻塞性肺疾病、慢性支氣管炎）方面的發(fā)病率高[9-10]，且適用人群廣；其DDDc 值最小，提示患者用藥的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)較低；金額/DDDs 排序位次比值最大，說(shuō)明患者易接受；結(jié)合其點(diǎn)評(píng)情況，提示肺力咳合劑的應(yīng)用基本合理，不需要進(jìn)行“限量管理”。對(duì)各個(gè)指標(biāo)數(shù)據(jù)分析可以預(yù)示哪些品種存在一定程度的不合理應(yīng)用現(xiàn)象，可為專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作的方向提供參考[11]。從而做到動(dòng)態(tài)監(jiān)控，精準(zhǔn)抽查，杜絕濫用，進(jìn)一步促進(jìn)合理用藥。

重點(diǎn)監(jiān)控藥品專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果顯示總體的不合理率呈下降趨勢(shì)，提示通過(guò)專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)對(duì)不合理用藥問(wèn)題進(jìn)行干預(yù)的成效漸顯。主要不合理問(wèn)題是適應(yīng)證不適宜、用法用量不適宜和不規(guī)范處方。適應(yīng)證不適宜和用法用量不適宜的病例數(shù)和占比有上升的趨勢(shì)，這將是我們今后加強(qiáng)管控的目標(biāo)。另外，中成藥的不合理使用情況比較突出，主要是不規(guī)范處方和適應(yīng)證不適宜，是開(kāi)展專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)后的重點(diǎn)點(diǎn)評(píng)對(duì)象。中成藥的不合理應(yīng)用關(guān)乎中成藥臨床使用的有效性和安全性[12]。通過(guò)加強(qiáng)處方規(guī)范管理，嚴(yán)格執(zhí)行我院制定的《中成藥臨床應(yīng)用細(xì)則》、加強(qiáng)中成藥的專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)[13]等干預(yù)手段后，無(wú)中醫(yī)診斷或診斷不完整的中成藥不規(guī)范處方明顯減少。

綜上所述，我院實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)控藥品管控措施后，在降低重點(diǎn)監(jiān)控藥品的總金額、促進(jìn)合理用藥方面取得一定的成效，但重點(diǎn)監(jiān)控藥品監(jiān)管方面仍有待完善。如專(zhuān)項(xiàng)點(diǎn)評(píng)工作以臨床藥師為主，而點(diǎn)評(píng)依據(jù)亦無(wú)標(biāo)準(zhǔn)化的形式，點(diǎn)評(píng)的覆蓋率和效率仍需提高。今后可進(jìn)一步加強(qiáng)管理，建立專(zhuān)業(yè)的處方點(diǎn)評(píng)隊(duì)伍，引進(jìn)合理用藥監(jiān)測(cè)軟件進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，完善處方點(diǎn)評(píng)指南使點(diǎn)評(píng)依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化，運(yùn)用點(diǎn)評(píng)軟件提高點(diǎn)評(píng)效率[14-16]。采取強(qiáng)而有力的管控措施，使重點(diǎn)監(jiān)控藥品的使用更合理、規(guī)范，使患者得到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的治療。