浙江省兒科醫(yī)護(hù)人員結(jié)核病防治認(rèn)知度橫斷面調(diào)查

余剛 胡曉光 林立 呂芳芳 李昌崇 張海鄰

兒童結(jié)核病起病隱匿、臨床癥狀不典型，一直未引起足夠的重視。WHO[1]《2019年全球結(jié)核病報(bào)告》評(píng)估，2018年全球范圍內(nèi)約有1000萬(wàn)例結(jié)核病新發(fā)患者，其中，15歲以下兒童占11%。近年來(lái)WHO等國(guó)際機(jī)構(gòu)均將控制兒童結(jié)核病作為防控重點(diǎn)之一，并出臺(tái)了一系列指南規(guī)范兒童結(jié)核病的管理[2]。中國(guó)是30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一，兒童結(jié)核病疫情不容樂(lè)觀。2016年我國(guó)0～14歲的兒童結(jié)核病發(fā)病人數(shù)為10萬(wàn)例左右，占該年總發(fā)病人數(shù)的11.17%[3]。盡管近年來(lái)我國(guó)兒童結(jié)核病的防控已經(jīng)取得了很大成績(jī)，但仍面臨著巨大的挑戰(zhàn)，主要表現(xiàn)為：兒童結(jié)核病流行病學(xué)數(shù)據(jù)缺乏、防治資源不平衡、缺少專門診治機(jī)構(gòu)、專業(yè)醫(yī)師缺乏、兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)認(rèn)識(shí)不足等[4]。為此，筆者調(diào)查浙江省兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)兒童結(jié)核病診治現(xiàn)狀和防治知識(shí)的認(rèn)知水平，以了解我省兒科醫(yī)護(hù)人員對(duì)結(jié)核病防治的認(rèn)知度，為制定兒童結(jié)核病防治策略和結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)計(jì)劃提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、調(diào)查對(duì)象

于2020年3月31日至4月8日選取浙江省設(shè)有兒科的各級(jí)綜合醫(yī)院、兒童醫(yī)院、婦幼保健院、公共衛(wèi)生中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的兒科醫(yī)生和護(hù)士為調(diào)查對(duì)象，共計(jì)1609名，進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)問(wèn)卷調(diào)查。共回收問(wèn)卷1609份，排除非兒科醫(yī)生問(wèn)卷123份、醫(yī)技人員調(diào)查問(wèn)卷34份、無(wú)效問(wèn)卷(填寫時(shí)間超過(guò)10 min)253份，最后納入的有效問(wèn)卷1199份，有效率為74.52%。

二、調(diào)查問(wèn)卷

1.問(wèn)卷設(shè)計(jì)：利用問(wèn)卷星網(wǎng)站設(shè)計(jì)匿名在線網(wǎng)絡(luò)版《兒童結(jié)核診治現(xiàn)狀調(diào)查問(wèn)卷》。問(wèn)卷內(nèi)容包括各醫(yī)療機(jī)構(gòu)兒童結(jié)核病診治現(xiàn)狀、對(duì)結(jié)核病新理論了解情況，以及學(xué)生結(jié)核病防治情況等3個(gè)部分。結(jié)核病防治政策知曉度設(shè)計(jì)了10個(gè)結(jié)核病防治相關(guān)政策和文件，包括：WHO提出結(jié)核病終結(jié)策略、WHO全球結(jié)核病報(bào)告、WHO潛伏結(jié)核感染預(yù)防策略文件、世界結(jié)核病防治日，以及《WS 196—2017 結(jié)核病分類》《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022年)》《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》和《浙江省“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃》，將“知道”和“有了解”作為知曉標(biāo)準(zhǔn)，“不知道”作為不知曉標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)核病診療知識(shí)掌握程度設(shè)計(jì)了5個(gè)問(wèn)題：結(jié)核病分類、肺結(jié)核分類、結(jié)核病的確診手段、結(jié)核感染判斷標(biāo)準(zhǔn)和潛伏結(jié)核感染及其預(yù)防治療。首先結(jié)合文獻(xiàn)報(bào)道建立調(diào)查問(wèn)答選項(xiàng)，隨后組織專家根據(jù)條目進(jìn)行集體討論、篩選和確定條目，形成預(yù)調(diào)查問(wèn)卷。

2.預(yù)調(diào)查：在溫州和寧波選取6家不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的50名醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行預(yù)調(diào)查，根據(jù)預(yù)調(diào)查的結(jié)果調(diào)整調(diào)查選項(xiàng)，作為正式調(diào)查問(wèn)卷。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將收集的有效問(wèn)卷統(tǒng)計(jì)整理、編碼，數(shù)據(jù)進(jìn)行雙錄入。采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用“率(%)”表示，組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、調(diào)查對(duì)象構(gòu)成情況

1199名調(diào)查對(duì)象包括男324名(27.02%)，女875名(72.98%)；來(lái)自浙江省的11個(gè)地級(jí)市，其中，溫州市300名(25.02%)，寧波市158名(13.18%)，麗水市119名(9.92%)，湖州市125名(10.43%)，嘉興市123名(10.26%)，金華市98名(8.17%)，臺(tái)州市93名(7.76%)，杭州市84名(7.01%)，衢州市50名(4.17%)，舟山市29名(2.42%)，紹興市20名(1.67%)；綜合醫(yī)院893名(74.48%)，婦幼保健機(jī)構(gòu)262名(21.85%)，其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)44名(3.67%)；三級(jí)醫(yī)院698名(58.21%)，二級(jí)醫(yī)院440名(36.70%)，一級(jí)醫(yī)院及其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)61名(5.09%)；兒科醫(yī)師815名(67.97%)，護(hù)理人員384名(32.03%)。兒科醫(yī)師中有主任醫(yī)師112名(13.74%)，副主任醫(yī)師211名(25.89%)，主治醫(yī)師292名(35.83%)，住院醫(yī)師197名(24.17%))，助理醫(yī)師3名(0.37%)，具體見(jiàn)表1。

二、結(jié)核病政策知曉度和診療知識(shí)掌握程度調(diào)查

1.知識(shí)培訓(xùn)：1199名調(diào)查對(duì)象中，接受過(guò)結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)的有524名(43.70%)，學(xué)習(xí)方式依次為科室學(xué)習(xí)388名(74.05%)、學(xué)術(shù)會(huì)議270名(51.53%)、院內(nèi)講座268名(51.15%)和網(wǎng)絡(luò)學(xué)習(xí)267名(50.95%)等。有1148名醫(yī)護(hù)人員(95.75%)認(rèn)為需要接受結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)，有51名(4.25%)認(rèn)為不需要或無(wú)所謂。

2.結(jié)核病防治政策知曉度：1199名調(diào)查對(duì)象對(duì)“世界結(jié)核病防治日”的知曉度最高，為73.31%(879/1199)，對(duì)《WS 196—2017 結(jié)核病分類》”知曉度最低，為48.79%(585/1199)。對(duì)WHO提出結(jié)核病終結(jié)策略、WHO全球結(jié)核病報(bào)告、WHO潛伏結(jié)核感染預(yù)防策略文件，以及《“十三五”全國(guó)結(jié)核病防治規(guī)劃》《WS 288—2017 肺結(jié)核診斷》《浙江省“十三五”結(jié)核病防治規(guī)劃》《遏制結(jié)核病行動(dòng)計(jì)劃(2019—2022年)》《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》的知曉度分別為68.39%(820/1199)、61.97%(743/1199)、58.8%(705/1199)、56.46%(677/1199)、53.38%(640/1199)、50.38%(604/1199)、50.29%(603/1199)、49.46%(593/1199)；高級(jí)、中級(jí)及初級(jí)職稱調(diào)查對(duì)象的知曉度比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。

表1 不同特征調(diào)查對(duì)象在各級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分布情況[名(構(gòu)成比，%)]

表2 結(jié)核病防治知識(shí)知曉度在不同特征調(diào)查對(duì)象中的分布情況

續(xù)表2

3.結(jié)核病診療知識(shí)掌握程度：進(jìn)一步驗(yàn)證參與調(diào)查人員對(duì)結(jié)核病防治知識(shí)的掌握程度，問(wèn)卷設(shè)計(jì)的結(jié)核病分類、肺結(jié)核分類、結(jié)核病的確診手段、結(jié)核感染判斷標(biāo)準(zhǔn)和潛伏結(jié)核感染及其預(yù)防治療等5個(gè)問(wèn)題的正確率分別為17.76%(213/1199)、9.92%(119/1199)、36.78%(441/1199)、43.62%(523/1199)和57.46%(689/1199)。5個(gè)問(wèn)題中錯(cuò)誤選項(xiàng)最多的分別為錯(cuò)選“兒童原發(fā)性肺結(jié)核包括干酪性肺炎和氣管、支氣管結(jié)核”(70.73%，848/1199)、漏選“結(jié)核分類中包含結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者”(65.22%，782/1199)、少選“GeneXpert檢測(cè)陽(yáng)性是結(jié)核病的確診手段”(49.37%，592/1199)、漏選“與涂片陽(yáng)性肺結(jié)核患者有密切接觸的5歲以下兒童、結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)反應(yīng)硬結(jié)平均直徑≥5 mm為結(jié)核感染”(38.12%，457/1199)、少選“結(jié)核低負(fù)擔(dān)國(guó)家更鼓勵(lì)對(duì)年輕或兒童潛伏性結(jié)核感染者進(jìn)行預(yù)防治療”(23.02%，276/1199)。

三、學(xué)生結(jié)核病防治認(rèn)知度

1199名調(diào)查對(duì)象中知道“學(xué)生結(jié)核病管理要點(diǎn)”的僅有134名(11.18%)，其中臨床醫(yī)師75名(55.97%)，護(hù)理人員59名(44.03%)。將回答“是”作為支持標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于“新生入學(xué)是否需進(jìn)行結(jié)核病篩查、對(duì)密切接觸的同學(xué)是否需進(jìn)行PPD等篩查、兒科醫(yī)師是否參與學(xué)生結(jié)核病防控工作方面”等3個(gè)問(wèn)題均在90%以上，臨床醫(yī)師分別為90.43%(737/815)、95.83%(781/815)和94.11%(767/815)，護(hù)理人員分別為92.71%(356/384)、95.83%(368/384)和94.27%(362/384)；臨床醫(yī)師和護(hù)理人員支持率的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)“學(xué)生結(jié)核病密切接觸者是否有必要接受預(yù)防性抗結(jié)核治療”

表3 對(duì)學(xué)生結(jié)核病防治的認(rèn)知度在不同特征調(diào)查對(duì)象中的分布情況

方面，護(hù)理人員支持率(85.68%，329/384)高于臨床醫(yī)生(69.69%，568/815)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同職稱醫(yī)師對(duì)學(xué)生結(jié)核病防治的態(tài)度差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

討 論

兒童是結(jié)核病的高危人群，年齡越小越易發(fā)展為活動(dòng)性結(jié)核病，也更易發(fā)展為粟粒性肺結(jié)核和結(jié)核性腦膜炎等重癥結(jié)核病。兒童不是成人的縮影，具有獨(dú)特的解剖、生理和免疫特點(diǎn)，診斷思維、治療原則和護(hù)理措施均與成人不同，尤其是學(xué)齡兒童作為一個(gè)特殊的群體，有人群高度集中、相互接觸密切等特點(diǎn)，一旦發(fā)生肺結(jié)核，很容易在校園內(nèi)傳播蔓延[5-6]。因此，要實(shí)現(xiàn)WHO提出的2035年“終止結(jié)核”目標(biāo)，應(yīng)高度重視兒童尤其是學(xué)生結(jié)核病的防治，也要提高兒科醫(yī)護(hù)人員的參與度。

本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，盡管兒科醫(yī)務(wù)人員對(duì)結(jié)核病防治相關(guān)政策和文件的知曉度尚可，波動(dòng)在48.79%～73.31%，但對(duì)結(jié)核病診療知識(shí)掌握程度較低。針對(duì)的肺結(jié)核分類所設(shè)計(jì)問(wèn)題的回答正確率僅為9.92%，高達(dá)70.73%的兒科醫(yī)護(hù)人員不清楚兒童原發(fā)性肺結(jié)核的最新分類，49.37%的醫(yī)護(hù)人員不知道GeneXpert檢測(cè)是結(jié)核病的確診手段，顯示兒科醫(yī)護(hù)人員結(jié)核病診療知識(shí)不足，與多數(shù)醫(yī)院兒科不收治兒童結(jié)核病、相關(guān)知識(shí)應(yīng)用少有關(guān)。本次調(diào)查中，對(duì)學(xué)生結(jié)核病密切接觸者是否有必要接受預(yù)防性抗結(jié)核治療方面，護(hù)理人員支持率明顯高于臨床醫(yī)生，原因可能是筆者所在科室收治13歲以下本地區(qū)的肺結(jié)核患兒，而本次調(diào)查護(hù)理人員主要來(lái)自本科室，其對(duì)結(jié)核病知識(shí)學(xué)習(xí)的更多。從另一方面看，兒科臨床醫(yī)師亟需接受結(jié)核病防控政策、診療規(guī)范和新理論、新知識(shí)的培訓(xùn)。本次調(diào)查對(duì)象中接受過(guò)結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)者僅占43.70%，盡管如此，令人欣慰的是，95.75%的醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為需要接受結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)。為了提高兒科醫(yī)護(hù)人員結(jié)核病診治能力，筆者建議：(1)各地要設(shè)立兒童結(jié)核病收治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使診治過(guò)程更加規(guī)范；(2)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年舉辦結(jié)核病診治知識(shí)進(jìn)展學(xué)習(xí)班；(3)各級(jí)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)將兒童結(jié)核病診療知識(shí)學(xué)習(xí)作為兒科、兒童呼吸科、兒童感染科等科室負(fù)責(zé)人的年終考核指標(biāo)，包括科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、院內(nèi)講座等形式。

2018年，我國(guó)在校中小學(xué)生約1.5億人，約占總?cè)丝诘?0.7%，近10年共發(fā)生近80起學(xué)校結(jié)核病聚集性疫情[7]，不僅嚴(yán)重危害兒童健康，還會(huì)影響社會(huì)穩(wěn)定。浙江省學(xué)生結(jié)核病防控現(xiàn)狀也較嚴(yán)峻。黃玉等[5]報(bào)道，2005—2012年浙江省學(xué)生與全人群肺結(jié)核發(fā)病率均有下降，但學(xué)生人群下降幅度小于全人群。陳彬等[8]報(bào)道，浙江省學(xué)生肺結(jié)核初治患者發(fā)現(xiàn)中位時(shí)間為15 d左右，發(fā)現(xiàn)延誤的學(xué)生肺結(jié)核患者占總的發(fā)現(xiàn)延誤患者的30% 以上。筆者對(duì)溫州地區(qū)學(xué)齡兒童結(jié)核病的研究也發(fā)現(xiàn)，在324例學(xué)齡兒童結(jié)核病中，確診的最長(zhǎng)時(shí)間為6個(gè)月，延誤診斷者占40.7%[9]。學(xué)生結(jié)核病延誤診斷的時(shí)間越長(zhǎng)，發(fā)生校園聚集性疫情的可能性就越大，解決這個(gè)問(wèn)題除了提高臨床醫(yī)師結(jié)核病診治能力，最重要的應(yīng)是充分發(fā)揮兒科醫(yī)護(hù)人員在中小學(xué)生結(jié)核病防治中的作用。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，90%以上的兒科醫(yī)護(hù)人員均支持學(xué)生結(jié)核病防治的若干措施，但是僅有11.18%知道“學(xué)生結(jié)核病管理要點(diǎn)”。《學(xué)校結(jié)核病防控工作規(guī)范(2017版)》已經(jīng)明確要求學(xué)校將結(jié)核病檢查項(xiàng)目作為新生入學(xué)體檢的檢查項(xiàng)目，對(duì)發(fā)現(xiàn)的疑似肺結(jié)核患者，到結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查確診并跟蹤了解診斷結(jié)果。但落實(shí)情況不容樂(lè)觀，浙江省已經(jīng)開(kāi)始實(shí)行新生結(jié)核病篩查的縣(市)不足10個(gè)，主要原因是工作量大、家長(zhǎng)理解和配合程度不高。此外，教育主管部門、疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)未建立有效的聯(lián)動(dòng)機(jī)制也是原因之一[7, 10]。

本次研究也存在一定的局限性，即調(diào)查自愿參加，部分地區(qū)參與的人數(shù)較少，結(jié)果可能存在一定偏倚；正確度測(cè)試沒(méi)有監(jiān)督，可能不能完全反應(yīng)實(shí)際情況。

綜上所述，國(guó)家應(yīng)重視兒童結(jié)核病的防控，定期舉行兒童結(jié)核病相關(guān)診療進(jìn)展學(xué)習(xí)班，加強(qiáng)防控政策的宣傳；兒科醫(yī)護(hù)人員也應(yīng)通過(guò)各種方式學(xué)習(xí)掌握結(jié)核病防治新知識(shí)、新理論，提高診治水平，積極參與兒童結(jié)核病的防控。