風濕性疾病并發肺結核患者的三種免疫學指標檢測結果分析

石倩 陳志

風濕性疾病是一組侵犯關節、骨骼、肌肉、血管及有關軟組織或結締組織為主的疾病，其中多數為自身免疫性疾病。風濕性疾病患者大多存在自身免疫功能障礙，內環境失穩。此外，其治療方案中，往往包含糖皮質激素、抗腫瘤壞死因子抑制劑、細胞毒制劑等藥品，這些藥品均可使患者的免疫力下降，在此基礎上接觸外來結核分枝桿菌，易患結核病。但由于風濕性疾病患者處于免疫功能異常狀態，使其結核癥狀不典型，易造成風濕性疾病并發肺結核患者的漏診和誤診。故筆者通過比較風濕性疾病并發肺結核患者與單純肺結核患者的相關免疫實驗室檢查結果，分析風濕性疾病并發肺結核免疫學指標的特點，為臨床醫生提供參考。

對象和方法

一、研究對象

搜集2017年7月至2019年7月解放軍總醫院第八醫學中心全軍結核病研究所明確診斷為風濕性疾病并發肺結核患者117例，為觀察組；其中類風濕關節炎患者54例，強直性脊柱炎患者29例，干燥綜合征患者26例，系統性紅斑狼瘡患者5例，硬皮病患者2例，風濕熱患者1例。采用系統抽樣方法隨機選取同時期診斷為單純肺結核患者117例，為對照組。兩組患者中初治肺結核患者用藥方案為H-R(Rft)-Z-E(S)/H-R(Rft)，復治肺結核患者用藥方案為H-R(Rft)-Z-E(S)/H-R(Rft)-E(Lfx)。觀察組患者均服用了免疫抑制劑(包括糖皮質激素、鈣調磷酸酶抑制劑等)。兩組患者其他一般情況見表1，其中觀察組和對照組年齡和患病類型情況比較差異無統計學意義。117例觀察組患者中，男59例，女58例；117例對照組患者中，男30例，女87例。觀察組和對照組性別分布差異有統計學意義，因結核病患者女性多于男性，而風濕性疾病中各類疾病男女比例不同，如強直性脊柱炎男性較多見，而類風濕關節炎女性患者約3倍于男性；且疾病類型較多，故未進一步分析性別影響。

二、診斷標準

風濕性疾病的診斷參照美國風濕病協會 (American College of Rheumatology,ACR)的診斷標準。肺結核的診斷參照《WS 288—2017 肺結核診斷》[1]的診斷標準。

三、觀察指標

1.結核抗體檢測：兩組共234例患者均進行了結核抗體檢測。結核抗體的檢測分為結核抗體38 kD+16 kD(1 kD=相對分子質量1000；下同)和結核抗體38 kD的檢測。采集兩組患者外周靜脈血4 ml于帶凝膠的血清管中，標本按常規法分離、儲存，實驗步驟按照結核抗體檢測試劑盒(北京中檢安泰診斷科技有限公司)說明書要求進行，根據顯色情況判定結核抗體反應陽性或是陰性。

表1 兩組患者一般情況比較

2.γ干擾素釋放試驗：234例患者均進行了γ干擾素釋放試驗。采集兩組患者外周靜脈血4 ml，分離外周血單個核細胞并計數；并以酶聯免疫斑點測定法(ELISPOT)(上海銘源數康生物芯片有限公司)檢測γ干擾素分泌性T淋巴細胞。當任一檢測孔達到以下標準時判定為陽性：陰性對照孔斑點數為1～5個，A孔或B孔斑點數減去陰性對照孔斑點數≥6個；陰性對照孔斑點數≥6個，A孔或B孔斑點數必須>2倍陰性對照孔的斑點數。

3.T淋巴細胞亞群檢測：因部分患者住院時間較短或拒絕接受T淋巴細胞亞群的檢測，故觀察組和對照組患者未全部進行T淋巴細胞亞群檢測。其中觀察組患者中36例進行了T淋巴細胞亞群檢測，對照組患者中45例進行了此檢測。采集兩組患者外周靜脈血4 ml，分別各取100 μl新鮮抗凝血于含不同抗體的樣管(北京中科銳進科技有限責任公司)中，振蕩均勻，室溫避光孵育15 min，加入溶血素溶血，樣本溶血充分后放入流式細胞儀中，測定兩組外周血CD4+、CD8+水平，并計算CD4+/CD8+值。

四、統計學處理

結 果

一、結核抗體檢測

在結核抗體38 kD+16 kD的檢測中觀察組患者陽性率為6.84%(8/117)，對照組患者陽性率為33.33%(39/117)。兩組間陽性率進行比較，差異有統計學意義(χ2=25.59，P=0.000)。在結核抗體38 kD的檢測中觀察組患者陽性率為21.37%(25/117)，對照組患者陽性率為71.79%(84/117)。兩組間陽性率進行比較，差異有統計學意義(χ2=59.78，P=0.000)。具體見表2。

二、γ干擾素釋放試驗

在γ干擾素釋放試驗中，觀察組患者陽性率為57.26%(67/117),對照組患者陽性率為55.56%(65/117)。兩組間陽性率進行比較，差異無統計學意義(χ2=0.70，P=0.792)，具體見表2。

三、T淋巴細胞亞群檢測

觀察組外周血CD4+細胞計數及CD4+/CD8+值與對照組比較明顯增高，兩組間比較差異均有統計學意義(Z=2.11，P=0.035；Z=4.90，P=0.000)；而外周血CD8+細胞計數觀察組低于對照組，兩組間比較差異有統計學意義(Z=2.27，P=0.023)。具體見表2。

討 論

風濕性疾病患者本身即存在免疫系統異常[2]，糖皮質激素、免疫抑制劑等藥物的長期應用使機體的免疫功能下降[3]，易導致各種感染發生，因此風濕性疾病患者結核感染率逐年增高。而在結核病的發病過程中，以T淋巴細胞介導的細胞免疫應答發揮著重要的作用，結核病的發生、發展和轉歸與宿主細胞的免疫功能有著密切關系。免疫學檢測中外周血T淋巴細胞亞群測定是反映機體免疫功能狀態的重要指標，結核抗體檢測、γ干擾素釋放試驗對于免疫力低下的結核病患者具有良好的輔助診斷價值。故本研究回顧性分析風濕性疾病并發肺結核患者的免疫學檢測結果，以探討風濕性疾病并發肺結核患者的免疫學指標特點。

結核分枝桿菌可刺激結核感染患者產生抗體，抗體是抗原誘導B淋巴細胞產生的具有免疫活性的免疫球蛋白，其主要作用是與抗原發生免疫反應，阻斷病原體的致病作用。而產生的抗體量與感染者機體的免疫功能有關，當患者免疫應答低下則可導致機體不產生或僅產生少量特異性結核抗體。在本研究中，觀察組患者結核抗體38 kD+16 kD陽性率僅為6.84%，結核抗體38 kD的陽性率為21.37%，均低于對照組的陽性率(33.33%、71.79%)。可見風濕性疾病并發肺結核患者因風濕性疾病導致機體免疫功能低下，感染結核分枝桿菌后機體難以產生高水平的結核抗體量。結核抗體的檢測是針對機體體液免疫學的檢測方法[4]，本研究結果顯示風濕性疾病并發肺結核患者的體液免疫功能低于單純肺結核患者，應用結核抗體檢測對風濕性疾病患者是否并發肺結核進行診斷與鑒別診斷時，出現假陰性率高，易延誤診斷與治療。

表2 各項免疫學檢測結果在兩組患者中的比較

γ干擾素釋放試驗通過測定釋放γ干擾素的特異性T淋巴細胞數量，判斷是否有結核感染。本研究中觀察組患者結核分枝桿菌特異性γ干擾素釋放試驗陽性率為57.26%，高于Villar-Hemandez等[5]研究中34.9%的陽性率，差異原因可能與地理環境、種族、結核分枝桿菌基因型等有關。本次研究發現觀察組患者結核分枝桿菌特異性γ干擾素釋放試驗陽性率(57.26%)與對照組患者陽性率(55.56%)差異無統計學意義,說明風濕性疾病并發肺結核患者進行γ干擾素釋放試驗的陽性率與單純肺結核患者相比并無特異性。多篇文獻報道，使用γ干擾素釋放試驗判斷風濕性疾病并發結核感染更具有優勢[6-8]。正如本研究中觀察組患者γ干擾素釋放試驗陽性率高于結核抗體陽性率，提示γ干擾素釋放試驗對于風濕性疾病并發肺結核的診斷更有意義；但兩種免疫學檢測均存在假陰性率，故使用這兩種檢測方法結果為陰性時不能完全排除結核分枝桿菌感染可能。

感染結核分枝桿菌后，機體會出現免疫應答，其中細胞免疫應答發揮著重要的作用，血液中T淋巴細胞亞群比例及相關細胞因子的作用是細胞免疫中的重要因素。T淋巴細胞根據其細胞表面的不同分子特征可分為CD4+T 細胞和 CD8+T 細胞兩個亞群，CD4+T 細胞主要發揮抗感染免疫作用，可產生多種重要的的細胞因子；CD8+T 細胞主要參與細胞毒性反應，可特異性殺傷靶細胞。正常情況下，這兩種細胞亞群可相互制約，使機體免疫功能達到動態平衡。這兩種細胞亞群發展或功能的破壞是造成自身免疫和炎癥疾病的主要原因[9]，且CD4+、CD8+這兩種細胞亞群的比例影響著結核病的發生、發展和轉歸，觀察CD4+、CD8+水平和CD4+/CD8+值的變化有助于疾病的療效觀察和預后監測。已有研究發現肺結核患者淋巴細胞亞群出現紊亂，CD4+水平和CD4+/CD8+值降低，CD8+水平升高[10]。但在本研究中可觀察到風濕性疾病并發肺結核患者的CD4+水平和CD4+/CD8+值與單純肺結核患者相比更高，這可能與風濕免疫性疾病中CD4+細胞亞群的失衡有關，當發生免疫性疾病時，體內的CD4+細胞可異常增高[11]。可見當風濕性疾病患者并發肺結核時，機體的免疫情況與單純肺結核患者機體的免疫情況不同，更為復雜多變。

綜上所述，單純肺結核患者結核抗體檢測多陽性，當患者γ干擾素釋放試驗陽性且外周血CD4+細胞絕對計數升高、CD8+細胞絕對計數降低，無論結核抗體檢測是否為陽性，多提示為風濕性疾病并發肺結核。以上3種免疫學指標的檢測結果的差異有助于風濕性疾病并發肺結核和單純肺結核的鑒別。但本研究的不足之處在于缺少與單純風濕性疾病患者免疫學指標的比較，今后可對此進行研究，深入了解風濕性疾病并發肺結核后機體的免疫功能狀態，以便更好地進行診斷與預后監測。