小兒磁共振成像檢查中咪達唑侖口服復合右美托咪定滴鼻鎮靜的安全性和有效性

季瑩瑩，薛 彬，黃 悅，張劍蔚

上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心麻醉科，上海200127

磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查常用于兒童心臟疾病、腦部發育異常及其他臟器解剖結構異常的診斷，在兒科群體的應用越來越廣泛。檢查時一般需要患者保持制動10 ～30 min，甚至1 h。兒童由于與父母分離，對檢查環境和設備的恐懼、不合作以及無法長時間制動等原因，需要施行鎮靜或者麻醉才能完成影像檢查。MRI 系統的強磁場作用，要求配備特殊的麻醉機與監護儀，導致單次麻醉費用較昂貴。相較于麻醉，鎮靜可以節省近一半的人力與財力成本，不失為一個經濟有效的方法[1]。成功的鎮靜能改善成像質量，有效降低錯誤診斷率[2]。理想的鎮靜方案應具有更高的鎮靜成功率和較低的不良反應發生率。然而目前鎮靜方案多種多樣，并未就理想方案達成共識。

右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，經鼻給藥刺激性小，且幾無呼吸抑制作用，患者循環穩定，因此在兒童鎮靜的應用越來越廣泛。研究[3-5]表明水合氯醛或右美托咪定單藥鎮靜，小兒完成MRI 檢查的成功率較低；需要補救用藥的概率較高，導致設備的使用效率和患兒家屬的滿意度降低。我們既往研究[6]發現水合氯醛復合右美托咪定滴鼻可有效、安全地用于小兒MRI 檢查時的鎮靜，成功率約90%。因此聯合使用鎮靜藥物可明顯提高成功率，應視為可選方案。水合氯醛是一種常用的有效的小兒鎮靜藥物，但其半衰期長且服用后惡心、嘔吐發生率較高；近年來水合氯醛的心臟毒性與神經毒性也越來越受到關注，故不推薦多次重復使用水合氯醛鎮靜[7-8]。因此，有必要探索更安全有效的聯合用藥鎮靜方案。本研究將咪達唑侖口服復合右美托咪定滴鼻鎮靜用于小兒MRI 檢查，擬探討該聯合用藥方案的安全性及有 效性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019 年3 月—2019 年7 月于上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心擬行MRI 檢查且需要鎮靜的186例患兒作為研究對象，年齡3 ～8 歲，美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級。排除標準：存在水合氯醛、右美托咪定或咪達唑侖過敏史，嚴重肝腎功能不全，過去48 h 內使用過鎮靜催眠藥物，過度肥胖即體質量指數（body mass index，BMI） ≥28 kg/m2，存在嚴重呼吸道感染或鼻腔卡他癥狀的患兒。采用隨機、單盲、對照的方法，通過計算機模擬產生隨機數，將患兒分為2 組，每組93 例，分別為口服咪達唑侖復合右美托咪定滴鼻組（咪達唑侖組）、口服水合氯醛復合右美托咪定滴鼻組（水合氯醛組）。研究通過上海交通大學醫學院附屬上海兒童醫學中心倫理委員會的批準（批準號SCMCIRB-K2018110-2），獲得患兒監護人簽署的知情同意書。

1.2 鎮靜方法

囑咐患兒鎮靜前夜晚睡2 h，早起1 h，鎮靜前常規禁食6 h，禁飲2 h。鎮靜當日由麻醉醫師進行評估，包括一般資料、現病史、診斷、過敏史、ASA 分級等。患兒隨機分配至咪達唑侖組或者水合氯醛組。依據患兒分組情況給予相應鎮靜藥物；由鎮靜室的護士負責患兒用藥并記錄心率、血壓、血氧飽和度的基礎值。咪達唑侖組患兒先口服0.3 mg/kg 咪達唑侖糖漿（咪達唑侖與單糖漿1:1 混合；咪達唑侖注射液5 mg/mL，生產批號20180202，江蘇恩華藥業股份有限公司），再給予2 μg/kg 右美托咪定滴鼻（100 μg/mL，生產批號1710211，四川國瑞藥業有限責任公司）。水合氯醛組患兒口服給予50 mg/kg 水合氯醛（藥劑科自配，質量體積濃度10%，10 mL/支），超過10 mL者給予10 mL，再給予2 μg/kg 右美托咪定滴鼻。口服藥物后，記錄患兒對藥物的接受程度（是否哭泣）。右美托咪定滴鼻時平均滴入兩側鼻腔，給藥后平躺1 ～2 min 以達到最大程度的藥物吸收。另一位護士專職負責記錄患兒的各項監測值和進行鎮靜評分，同時記錄鎮靜起效時間、MRI 檢查時間、蘇醒時間及可能的不良反應。Ramsay 鎮靜量表（表1）用來評估鎮靜深度，每10 min 1 次；評分≥5 分者視為達到深度鎮靜，可以進行MRI 檢查，完成檢查則認為鎮靜成功；用藥30 min 后評分≤4 分者或者患兒在檢查過程中蘇醒無法完成檢查，則認為鎮靜失敗，該情況下建議家屬擇日再鎮靜或靜脈麻醉下完成檢查。患兒蘇醒后觀察其呼吸、循環、血氧飽和度、意識及按指令活動情況（表2）；改良Alderete 評分≥9 分，準許患兒離開醫院。

表1 Ramsay 鎮靜評分Tab 1 Ramsay sedation score

表2 改良Alderete 評分Tab 2 Modified Alderete score

Continued Tab

1.3 安全性及有效性評估

以患兒鎮靜后完成MRI 檢查的成功率作為評價有效性的主要指標，以不良反應發生率作為評價安全性的主要指標。不良反應包括心率異常、血壓異常、血氧飽和度降低及嘔吐。心率變化低于或高于正常值20%視為心率異常，血壓低于或高于正常值20%視為血壓異常，血氧飽和度低于90%視為低氧[9]。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 軟件進行統計學分析。不符合正態分布的定量資料用M（Q1，Q3）表示，采用秩和檢驗進行組間比較；符合正態分布的定量資料用x—±s 表示，采用t 檢驗進行組間比較。定性資料用n （%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒一般情況比較

本研究共納入186 例患兒，水合氯醛組93 例，咪達唑侖組93 例。2 組患兒一般資料見表3，組間年齡、性別、體質量、BMI 比較，差異無統計學意義。

表3 患兒一般情況比較Tab 3 Comparison of baseline characteristics between the two groups

2.2 鎮靜安全性及有效性評估

水合氯醛組1 例患兒鎮靜失敗，咪達唑侖組5 例患兒鎮靜失敗，2 組鎮靜成功率差異無統計學意義（P=0.213）。水合氯醛組起效時間短于咪達唑侖組（P=0.000），但其蘇醒時間和總鎮靜時間均明顯長于咪達唑侖組（P=0.000，P=0.001），2 組之間差異有統計學意義。2 組MRI 檢查時間差異無統計學意義（P=0.177）（表4）。

表4 鎮靜成功率及各項鎮靜時間比較Tab 4 Comparison of sedation success rate and sedation time

水合氯醛組出現9 例（9.7%）心動過緩，咪達唑侖組出現5 例（5.4%），2 組之間差異無統計學差異（P=0.266）。水合氯醛組低血壓發生率高于咪達唑侖組（14.0% vs 3.2%），差異有統計學意義（P=0.009）。所有患兒血流動力學均穩定，未進行藥物干預，通過加強監測，患兒蘇醒后血壓及心率均恢復至正常范圍。2 組患兒均未發生血氧飽和度下降的情況。水合氯醛組1 例患兒出現嘔吐，嘔吐1 次，未予處理，之后未再出現嘔吐；咪達唑侖組未出現嘔吐。水合氯醛組21 例（22.6%）患兒給予口服藥物時哭泣，咪達唑侖組僅有4 例（4.3%），2 組差異有統計學意義（P=0.000）。

3 討論

兒童是一類特殊的醫療群體，難以像成人一樣配合MRI 檢查，常常需要鎮靜后才能完成檢查。年齡對MRI檢查的鎮靜成功率有較大影響，隨著年齡增加，鎮靜成功率降低。大齡兒童的不合作仍然是MRI 檢查中獨特的挑戰[10]。兒童鎮靜的藥物較多，咪達唑侖是其中一種常見的鎮靜藥物。咪達唑侖單獨用于鎮靜檢查成功率低，一般不作為常規藥物，需要聯合其他鎮靜藥物以提高成功率[11-12]。咪達唑侖復合右美托咪定滴鼻能產生良好的中深度鎮靜效果。Li 等[13]頰黏膜給予咪達唑侖復合右美托咪定滴鼻用于自閉癥患兒的CT 檢查成功率達95%，未發生需要臨床干預的呼吸抑制或血流動力紊亂。Cozzi 等[14]對108 例擬行MRI 檢查的兒童使用0.5 mg/kg 咪達唑侖口服復合3 μg/kg 右美托咪定滴鼻鎮靜，其中91 例患兒完成檢查，成功率達84%；該研究者認為咪達唑侖聯合右美托咪定是一種安全有效的鎮靜方案，但該研究患兒年齡跨度較大，結論有待進一步證實。研究發現右美托咪定滴鼻鎮靜的有效劑量為1 ～2 μg/kg[15]，高劑量右美托咪定可能引起心動過緩、呼吸抑制，但需要藥物干預的較少[16]。因此，本研究通過0.3 mg/kg 咪達唑侖口服復合2 μg/kg 右美托咪定滴鼻用于小兒MRI 檢查鎮靜，與傳統水合氯醛復合右美托咪定的鎮靜方案對比，探討前者聯合用藥方案的安全性及有 效性。

本研究發現水合氯醛組的鎮靜成功率為98.9%，略高于咪達唑侖組的94.6%，但差異無統計學意義。本研究的鎮靜成功率高于其他文獻報道，可能與所實施的睡眠剝奪有關。大齡兒童睡眠剝奪聯合使用右美托咪定能夠產生良好的鎮靜效果[17]。咪達唑侖組鎮靜起效時間更長，但蘇醒時間明顯縮短，總鎮靜時間也短于水合氯醛組。右美托咪啶常見的不良反應是心動過緩。本研究2 組患兒均出現心動過緩，但差異無統計學意義，且患兒血流動力學均穩定，無需藥物干預，蘇醒后心率回升至正常范圍。本研究中咪達唑侖組低血壓發生率低于水合氯醛組，但2 組患兒的血壓降低均為一過性降低，之后回升至正常范圍，無需藥物干預。有研究[18]顯示咪達唑侖對血流動力學影響較小，用于鎮靜時安全性與右美托咪定相似。由于測量基礎血壓時患兒配合度低，且檢查過程中缺少血壓的連續監測，血壓監測準確性較低，未來研究需要對其加強監測。研究過程中沒有患者出現血氧飽和度下降的情況，這與既往文獻認為右美托咪定對呼吸影響較小的研究結果一致[19-20]。 咪達唑侖注射液口感極苦，我們配制時混合單糖漿從而大大提升了口感，患兒耐受良好。與水合氯醛組比較，咪達唑侖組哭泣發生率明顯降低，2 組間差異有統計學意義，且有1 例患兒口服水合氯醛后出現嘔吐。考慮到不良反應的發生率一般均較低，因此有關不良反應研究需要進一步提高樣本量。

本研究也有一些局限性：首先，口服給藥無法實現完全雙盲，采用第三方評價方式可盡可能減少主觀偏倚；其次，缺少單純水合氯醛或右美托咪定對照組，但以往有此類文獻報道且使用單一鎮靜藥物MRI 檢查成功率低，考慮患者利益未設單一用藥組；再次，患兒離院后隨訪缺乏，無法發現遠期不良反應；最后，由于樣本量有限，未設立不同年齡和不同藥物劑量分組，研究結果僅能說明目前所選劑量的鎮靜藥物組合是安全有效的，可能并非最佳劑量。

綜上所述，0.3 mg/kg 咪達唑侖口服復合2 μg/kg 右美托咪定滴鼻可安全有效地用于3 ～8 歲兒童MRI 檢查鎮靜。雖然該方案鎮靜起效時間較長，但蘇醒時間明顯短于水合氯醛復合右美托咪定，且未出現需要臨床干預的血流動力學不穩定或血氧飽和度下降的情況，不失為小兒MRI 檢查需要鎮靜時一個安全有效的聯合用藥 方案。

參·考·文·獻

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