整建制援鄂醫療隊抗擊新型冠狀病毒肺炎的院內感染防控 經驗

石大可，胡偉國，楊之濤，林靖生，王曉寧，郭 穎，錢文靜，蔡 明，項曉剛，梁曉虹，翟容城，張祎博，倪語星

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院，上海200025

始于2019 年底的新型冠狀病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19）在全球暴發。新型冠狀病毒（新冠病毒）的中間宿主至今不明，人群普遍易感，傳播方式多樣[1]。上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院作為上海第六批醫療隊，于2020 年2 月9 日派出136 名醫務人員，整建制接管華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院光谷院區E3-4 病區，收治重癥和危重癥COVID-19 患者。本文介紹瑞金醫院醫療隊援鄂期間院內感染（院感）防控的各項措施，以期為將來烈性傳染病的防控措施制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 管理組織和制度的建立

1.1.1 院感防控三級管理組織的建立 院感防控是一個需要多學科、多層級參與的項目，建立一個自上而下、全面覆蓋的感染防控管理網絡至關重要。本醫療隊通過建立院感防控三級管理組織，組成一個自上而下的感染防控網絡，使全體隊員充分認識到院感防控的重要性，有效減少院內感染的發生。①院感管理委員會：援鄂醫療隊院感管理委員會負責決策醫療隊院感相關問題，對醫療隊內所有院感相關問題進行討論并研究解決方案。②院感核心小組：援鄂醫療隊院感核心小組負責制定醫療隊院感相關制度，落實院感管理委員會決策的一些院感相關問題，制定流程和制度并細化。③院感管理小組：援鄂醫療隊院感管理小組負責執行醫療隊院感相關制度，例如落實病區和駐地酒店消毒隔離措施等，并負責在緩沖區協助并督導隊員脫防護服；同時，處理醫療隊內院感突發事件。

1.1.2 感染防控流程和制度的建立 援鄂醫療隊初到武漢，面臨病情程度不確定、病區布局不熟悉、物資供給不充分三大問題；隊員來自各個科室，相互之間也不熟悉。在該狀態下，建立標準的流程和制度對醫療隊的管理是極為重要的。

（1）危險分區及人員分流 同濟醫院光谷院區經過3 d 緊急改造，在原有布局的基礎上設計成雙向單通道的隔離病房，配置四道緩沖門。醫療隊根據現有布置，立即進行“三區二通道”劃分，并根據國家規定，結合當地要求，重新制定了各區域人員管理制度和防護服穿脫的流程[2-3]。在不同區域張貼防護服穿脫所需完成的流程圖及真人示意圖，為實現醫務人員“零感染”目標打下基礎。

（2）分區分類消毒及阻斷傳播途徑 COVID-19 主要的傳播途徑為接觸傳播、飛沫傳播和密閉空間下的氣溶膠傳播，采取相應的消毒隔離措施切斷傳播途徑尤為重要，需要盡可能地降低環境中的病毒載量。醫療隊根據現有的消毒藥劑和設備，參照世界衛生組織和我國政府頒布的技術要求[4]，制定了污染區、緩沖區、清潔區的消毒隔離制度；并在每個區域張貼消毒記錄表，詳細羅列了消毒方法、作用時長、消毒時間等關鍵信息，有效督促工作人員按時按要求完成消毒并記錄，在防止醫務人員感染的同時，也防止患者之間的交叉感染。

1.2 實行全面的院感管理

新冠病毒的院感防控工作不僅僅局限于穿脫防護服和病區的消毒隔離，所涉及的內容非常多，包括駐地酒店及人員管理、物資管理等，只有實行全面管理，才能全面遏制病毒的傳播。

1.2.1 駐地酒店管理 援鄂期間，隊員們“兩點一線”，僅在醫院和駐地酒店活動。病區的消毒隔離做得再到位，如果酒店的消毒隔離措施不嚴格執行，將導致整個防控工作功虧一簣。根據酒店的布局，同樣劃分清潔區、緩沖區和污染區，制定各區域的消毒隔離制度。進入酒店前，每位隊員測量體溫、做手衛生、更換口罩，并在一樓緩沖區更換酒店生活服進入清潔區。設置消毒班，每天2 次用苯扎氯銨對酒店公共區域噴灑消毒。所有外來物資都由消毒班噴灑消毒并靜置0.5 h 后方可送入酒店。外來人員未獲準許，一律不得進入酒店。

酒店工作人員管理和通勤巴士消毒也是酒店管理重要環節之一。對酒店所有工作人員進行手衛生、防護用品穿戴時機和穿戴方法的培訓，包括前臺服務員、清潔工、搬運工、廚師等。同時對每次回到酒店的通勤巴士進行噴灑消毒。

1.2.2 人員管理

（1）隊員健康管理 所有人都是新冠病毒易感人群，防止患者將病毒傳染給醫護人員的同時，也要警惕醫護人員之間的傳播。新冠病毒感染后，最初的表現為發燒和呼吸道癥狀。基于此制定隊員健康管理制度，每天早晚2 次對隊員進行體溫監測，并匯報健康狀況。如有發燒或者呼吸道癥狀，由醫療組長詢問病情，并決定是否查血常規、胸部CT 和核酸檢測。隊員在初發癥狀至癥狀消失后的72 h 內，需在房間內自我隔離，停止醫療工作，并由專人配送食物和物資。

（2）患者管理 病情允許時，讓患者一律佩戴外科口罩并每日更換。指導患者在咳嗽或者打噴嚏時注意咳嗽禮儀。指導患者做手衛生，禁止患者離開病房，避免患者之間相互接觸。根據患者病情，合理調配病房。新進疑似COVID-19 患者和3 次鼻拭子新冠病毒核酸檢測陰性患者均單間安置，防止患者之間交叉感染。

（3）多重耐藥菌管理和3 根導管感染管理 醫療隊接管的病區收治重癥及危重癥患者多為老年人、有基礎疾病者和免疫力低下者，往往進行了插管等有創操作，是多重耐藥菌和導管感染的高危人群，遏制多重耐藥菌在病區擴散和預防導管相關性感染的發生極為重要。因此，醫療隊制定了多重耐藥菌感染管理制度和新冠肺炎患者3 根導管感染預防管理制度，采取一系列集束化管理措施，包括但不限于手衛生、無菌操作、加穿隔離衣、增加消毒頻次等，將耐藥細菌和導管感染發生率降到最低。

（4）記者管理 疫情期間，記者也是高危人群。基于此，我們制定了記者來訪制度，所有來訪記者都需更換工作服、佩戴N95 口罩，并登記個人信息及其曾去過的高危區域。采訪結束后，對其攜帶的物品如攝像機等進行消毒。

1.2.3 防護物資管理 援鄂期間，受到了社會各界的廣泛捐助，但并不是所有物資都可用于一線工作。必須根據國家發布的指導文件及美國、歐洲、日本的防護用品標準，制定防護物資準入制度，將醫用與非醫用、達標與不達標的防護物資進行分類管理，以保障一線工作的安全。

1.3 培訓和督導

1.3.1 培訓 醫療隊員平均年齡僅為34 歲，最年輕的僅23 歲，大部分隊員沒有經歷過此類重大公共衛生事件，許多隊員第一次穿防護服。所以，必須嚴格培訓，力爭做到培訓全覆蓋，考核全通過。

（1）駐地酒店培訓 穿脫防護服培訓以傘形培訓體系開展。首先由院感組長對院感核心小組成員培訓，核心小組成員通過考核后再對9 名小組長進行培訓，再由小組長對小組內成員進行培訓。同時，每天院感核心小組成員會在駐地酒店為全員開展2 次穿脫防護服培訓和考核，1 周內所有隊員需通過考核才準許進入污染區工作。考核中將面粉模擬成病毒，灑在隊員的防護服上，一方面考核隊員脫防護服時動作是否輕柔、緩慢，是否導致面粉飛揚，一方面時刻提醒隊員手衛生的重要性。

（2）病區培訓 所有第一次進入污染區的隊員，需在病區再次接受培訓和考核，通過后才能進入污染區工作。同時，還有許多非醫療隊人員進入污染區工作，即使是本院的醫護和工勤人員，在進入污染區工作前，也需要接受院感核心小組一對一的培訓，考核通過才可進入污染區 工作。

1.3.2 督導 雖然經過嚴格的培訓，但是在心理和生理雙重壓力下，難免會有疏忽。所以，醫療隊專設了督導班，由院感專職人員負責，在清潔區和緩沖區督導隊員穿脫防護服。

（1）清潔區督導 由院感專職人員檢查所有進入污染區隊員的防護穿著，包括口罩氣密性檢查、防護服完整性檢查、防護裝備是否齊全、面部是否有裸露部位等。檢查通過后，可在最外層隔離衣寫上隊員姓名后進入污染區工作。

（2）污染區督導 由院感專職人員在第四緩沖間督導隊員脫防護服的每個步驟；如發現步驟錯誤、動作錯誤或漏做手衛生時，及時提醒，保障隊員正確脫防護服，避免病毒污染。

1.4 職業暴露的預防

穿防護服在污染區工作是對醫務人員心理和生理的巨大考驗，為防止醫療隊隊員在污染區嘔吐或暈倒等情況，我們制定了職業暴露處置預案，包括皮膚污染、結膜污染、針刺傷、呼吸道暴露、病區嘔吐處置流程，并在污染區治療室放置職業暴露應急處置箱。處置箱內放置了各個流程的操作說明和一些應急物資，例如生理鹽水、75%乙醇、0.5%碘伏、N95 口罩、無菌手套、針筒、無菌剪刀等。進行全員培訓，每人應知曉處置流程和處置箱放置位置。要求隊員兩兩協同出艙，禁止單人獨自出艙，最大限度降低高危事件的發生。

1.5 科技賦能及自主創新

1.5.1 科技賦能 （1）查房機器人 在抗疫工作的特殊醫療環境下，機器人無懼環境傷害，能夠全天候工作的特性得到了很好的應用。醫療隊與后方科研團隊合作，短時間內就完成了查房機器人“小白”在武漢同濟醫院光谷院區的部署。機器人具備激光雷達、紅外雷達等自動行駛和遙控行駛全套技術，醫師在隔離病房外，可以通過手機應用程序輕松訪問部署在隔離病房內的醫護機器人，機器人替代醫師進入危險區完成查房、指導、患者溝通等工作。機器人配置完成后，每日查房，并與瑞金醫院連線進行多學科遠程會診，一定程度上避免了醫師多次進出隔離區或長時間滯留危險區所帶來的感染風險。

（2）消毒機器人 帶有自動掃描尋圖移動技術的全自動消毒機器人可以長時間滯留感染區。定時啟動，對感染病房的指定區域進行包括紫外線照射、消毒液噴灑等消毒操作。幫助醫護人員降低污染區病毒載量，降低院感專職人員的工作強度。醫療隊在對病區和駐地的環境進行分析后，分別在同濟醫院光谷院區隔離病房內外部署了2 臺機器人用于病區消毒工作，在醫療隊駐地部署了2 臺機器人用于公共區域和進出通道的消毒工作，每日上午和下午2次，定時自動啟動，開始消毒工作。與傳統消毒手段相比較，這種方法極大地提高了消毒次數和消毒效率。

（3）全景攝像機遠程監控 在第四緩沖區架設全景攝像機，通過傳感器實時捕捉緩沖區內的環境圖像和人體圖像，精確識別人臉和人體行為姿態，并通過人工智能算法發現醫護人員在感染病區活動過程中以及在穿脫防護服過程中出現的安全隱患，及時提醒醫護人員加以關注并進行必要的消毒，輔助醫護人員降低感染風險，盡可能保護了醫護人員的安全。

1.5.2 自主創新 （1）面部防壓保護組件 醫護人員在佩戴護目鏡、口罩等防護品時，主要通過繃緊護目鏡、口罩上的鼻夾和綁帶來實現較好的密閉效果，很容易在面部形成較深勒痕，有的直接形成壓傷，也增加了感染暴露的風險。該組件是一種預制形狀的水膠體敷貼，并加入了護膚成分，能夠極大限度地緩解穿戴防護用品后所引起的勒痕和壓痕。

（2）咽拭子取樣防護裝置 每例新冠肺炎患者都需要多次檢測新冠病毒核酸，檢測中需要采集咽拭子標本。采集過程中患者口咽部會有一定的刺激，導致出現咳嗽、打噴嚏、嘔吐等情況，可能產生大量攜帶病原體的飛沫和氣溶膠，增加醫護人員暴露感染的風險。咽拭子取樣防護裝置根據雙向防護理念設計開發，取樣時通過一個類口罩型的裝置給患者佩戴，將傳染源限制在一定空間內，從裝置上的透明小孔通道取樣，讓每日必做的暴露風險最高的咽拭子采集工作不再具有高風險，讓咽拭子采集過程中患者咽部受刺激而咳嗽、打噴嚏產生的飛沫傳播風險降至最低，更好地保障醫護人員的安全。

2 結果

本醫療隊136 名隊員，馳援武漢55 d，整建制接管同濟大學光谷院區2 個病區，共收治重癥或危重癥COVID-19 患者90 例，未發生新冠病毒核酸檢測轉陰患者復陽的情況。有5 例耐藥菌患者從重癥監護病房轉入本病區，未發生耐藥菌病區內傳播。醫療隊制定院感相關制度12 項，獲得發明專利4 項；其中面部防壓保護組件和咽拭子取樣防護裝置均在援鄂期間量產并在一線使用；查房機器人和消毒機器人每日運行，運行次數達百余次。全體醫療隊員在回到上海后第8 天行鼻拭子新冠病毒核酸和血清抗體檢測，無一新冠病毒核酸陽性，無一新冠病毒抗體陽性；說明醫療隊員無一現癥感染和既往感染新冠病毒，實現了醫務人員零感染。

3 討論

3.1 重大疫情下院感防控不可或缺

COVID-19 暴發流行后，作為急性呼吸道傳染病納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病進行管理[5]。疫情流行初期，由于對病毒認知不足及防護物資不足，在一些醫院發生了嚴重的院內感染事件，導致許多武漢一線醫務人員感染，造成嚴重“非戰斗性”減員。

瑞金醫院醫療隊派出專職院感醫師隨隊出征，專職負責全隊院感防控，從流程制度建立、布局設計管理、人員培訓管理、消毒隔離管理和突發事件管理等方面著手，并根據實地情況，應用遠程技術，降低醫務人員工作強度；通過自主創新，降低醫務人員感染風險。多管齊下，保障整個醫療隊醫務人員的安全，成功地完成全隊136 人零感染的既定目標。

3.2 實驗研究推動科學防控

科學防控的關鍵，既不能因防護不足導致醫務人員感染，也不能過度防護，造成不必要的心理和生理壓力，繼而產生不必要的突發事件。然而，科學的防控是需要建立在實驗室數據的基礎上。此次援鄂期間，由于核酸檢測資源的緊張以及采樣設備的限制，無法對病區內的環境物表、空氣、防護裝備表面等進行病毒檢測及其病毒載量測定，也無法驗證病毒對各消毒因子的敏感程度。希望將來在保障患者檢測的同時，大力開展環境監測、消毒效果、防護措施等實驗研究，為科學防控提供依據。

3.3 公共衛生學科建設的重要性

中央全面深化改革委員會第十二次會議強調，預防是最經濟有效的健康策略，要堅決貫徹預防為主的衛生與健康工作方針，堅持常備不懈，將預防關口前移，避免小病釀成大疫。只有完善公共衛生體系，才能切實維護人民的健康安全。首先，要加大公共衛生學科人才培養的投入，只有加大投入，建立穩定的人才機制，才能留住公共衛生人才，進而發展整個公共衛生學科。第二，公共衛生學科建設應緊密結合臨床。美國絕大部分公共衛生學院都是研究生教育，大多都是具有執照的臨床醫師。其實，公共衛生和臨床醫學是相輔相成的，有了一定的臨床基礎，才能敏銳地察覺疫情和疾病的基本情況。第三，要健全疾病預防與控制（疾控）中心傳染病防治機制。雖然我國的疾控體系持續發展，但是，由于烈性傳染病發生概率低，許多疾控的研究方向只能都偏向于慢病管理等。希望此次疫情能夠引起國家、醫學教育機構、疾控中心的重視，切勿懈怠公共衛生學科的建設，謹防疫情不期而至。

目前，我國疫情雖已經緩解，但是全球疫情暴發。我國疫情防控重點轉變成外防輸入、內防反彈。希望我們在援鄂期間的防控經驗能夠為下一步工作提供參考。

參·考·文·獻

[1] 國家衛生健康委辦公廳，國家中醫藥管理局辦公室. 關于印發新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）的通知[EB/OL].（2020-03-03）[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7653p/202003/46c9294a7dfe4cef80dc7f591 2eb1989.shtml.

[2] 國家衛生健康委辦公廳.關于印發醫療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）的通知[EB/OL].（2020-01-22）[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/yzygj/s7659/202001/b91fdab7c304431eb082d67847d27e14.shtml.

[3] 國家衛生健康委辦公廳, 國家衛生健康委辦公廳.關于印發新型冠狀病毒感染的肺炎防控中常見醫用防護用品使用范圍指引（試行）的通知[EB/OL]. (2020-01-26)[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/xcs/zhengcwj/202001/e71c5 de925a64eafbe1ce790debab5c6.shtml.

[4] 中華人民共和國衛生部. 關于發布《醫院消毒供應中心第1 部分: 管理規范》等6 項衛生行業標準通告（衛通〔2009〕10 號）[EB/OL].（2009-04-01）[2020-04-23]. http://www.nhc.gov.cn/fzs/s7852d/200904/340e7b9e47144df6a6 13d6b9b568ba12.shtml.

[5] 中華人民共和國國家衛生健康委員會.中華人民共和國國家衛生健康委員會公告2020 年第1 號[EB/OL].（2020-01-20）[2020-04-23]. http://www.gov.cn/zhengce/zhengceku/2020-01/21/content_5471164.htm.