健脾溫陽法治療高脂血癥的探討

徐銳 陳興元 郭藝娟

摘要：高脂血癥屬中醫“污血病”范疇，與《黃帝內經》中“膏脂學說”相關。歷代醫家多認為本病是以“脾腎陽虛”為基礎病機，由膏脂不得溫運而停滯于人體血脈筋肉之間形成的痰濁瘀血為主要病理產物的本虛標實之癥。治療時應遵循標本兼治，邪正兼顧，通察整體的原則，治以健脾溫陽為主，化痰逐瘀為輔之法，可獲良效。

關鍵詞：膏脂學說;高脂血癥;飲食結構;脾腎陽虛;痰瘀互結;健脾溫陽

中圖分類號：R256.3?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）08-0014-03

高脂血癥是因體內脂質代謝紊亂導致的以血清中膽固醇、三酰甘油和（或）低密度脂蛋白升高或血清高密度脂蛋白成分降低為主要臨床表現的疾病。現代醫學研究表明，人類脂質代謝能力隨年齡增大而逐漸退化[1]。近年來，隨著社會發展和人們生活水平的提高，飲食結構與生活作息逐步改變，青年患病人群也在不斷上升，因此高脂血癥已然成為當代最為常見的代謝性疾病之一。中醫相關文獻中雖未定義過高脂血癥的確切概念，但中醫早在《靈樞·衛氣失常論》中便以：“人有脂，有膏、有肉。”提出了“膏”、“脂”的概念，并對人體內膏脂的生成轉輸及代謝消化有了相當深刻的認識，如《靈樞·五隆津液別》有云：“五谷之津液和合而為膏者。內滲于骨空，補益腦髓，而下流于陰股。”《素問·奇病論》又云：“此肥美所發也，此人必數食甘美而多肥也……甘者令人中滿”。這便是源于《黃帝內經》的“膏脂學說”。由于體內過多的膏脂蘊化成為濕、痰二濁，阻礙氣血運行，使臟腑功能失調，而稱其為“污血”，即不潔之血，故高脂血癥可歸于中醫學的“污血病”范疇。

中醫認為腎氣及其分化的腎陽在調節人體水液代謝的各個環節起著重要作用。腎為先天之本，腎陽充足是全身各臟腑功能正常發揮的保障，若腎陽虧虛無力溫煦推動脾陽，則膏脂不得溫運而停滯于人體血脈之中形成以瘀血痰濁為主要病理產物的“污血”，故本病乃本虛標實之證，本虛是脾腎陽虛，標實為痰瘀交結。既往關于從中醫病機論治高脂血癥的研究較少或較局限，筆者將基于脾腎陽虛來探討從健脾溫陽論治高脂血癥的理論依據。

1?脾陽失運是血脂代謝異常的關鍵

祖國醫學認為脾居中焦，主運化，具有升清降濁，輸布精微的功能。《類經》云：“脾主運化，胃司受納，通主水谷。”《素問·陰陽應象大論》也指出：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水津四布，五經并行。”這說明人體所攝入的飲食水谷通過脾之陽氣的運化能夠化生為水谷精微，精微通過氣化后生成氣、血、精、津等物質，從而內養五臟六腑、外達四肢百骸、充溢于皮毛筋肉之間，故脾為后天之本、氣血生化之源。若素體脾虛，脾陽不足，運化乏力，無法散精于肺，恰如地氣無法升騰，天地失于交泰，則膏脂留中聚膈，滯化為痰濁;脾主統血，脾陽氣壯則血行滑疾，脾陽虧虛，則血流遲緩滯澀形成瘀血。由此可見，脾陽失運導致膏脂不化，痰瘀內生，壅塞于血脈形成“污血”是血脂代謝異常的關鍵所在。當代中醫學者在數十年對脾陽虛證的研究中，分別從消化酶與激素的分泌、營養物質的吸收、胃腸道運動等方面都論證了“脾”是一個以消化系統為基礎的多器官的功能單位。通過對脾陽虛患者和動物體內各血脂相關指標的測定，證實了多數脾陽虛證患者和動物存在脂質代謝異常。綜合以上分析可以看出，中醫學的脾陽失運和現代醫學的高脂血癥具有非常相似的病理表現。

2?腎陽虧虛是血脂代謝異常的根本

由上文可知，多數醫家認為高脂血癥為血中之痰瘀代謝異常所致[2]。《素問·逆調論》云：“腎者水臟，主津液。”在中醫理論中，腎主水主要依靠腎中陽氣的溫煦、氣化作用。腎陽之氣發于腎，循三焦而運行全身，因其內寓水火，對各臟腑有溫煦氣化、滋養潤澤之功，方使五谷津液的攝納、轉貯、疏泄依循常道而行。若腎陽虧虛，則脾失溫煦，運化五谷津液乏力而生痰濁之癥，凝而為膏粱之疾。明代醫家張景岳云：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾腎”并提出“蓋痰即水也，其本在腎，其標在脾。在腎者，以水不歸源，水泛為痰也。在脾者，以飲食不化，土不制水也”的病理思想。現代醫家多把中醫概念的“腎”歸于下丘腦-垂體-內分泌軸，發現某些下丘腦或垂體激素有直接或間接地聯合調控血脂內環境動態平衡的作用。有研究證實，腎虛證往往伴隨著下丘腦-垂體-內分泌軸功能紊亂[3]，該軸功能失常，即可導致脂質代謝功能障礙，如周文泉[4]發現，血清總膽固醇增高與腎陽虛有關，這可能是本病與中醫脾腎相關而以腎陽虛為本在痰濁產生過程中的具體表現。

3?健脾溫陽法是治療高脂血癥的基本原則

高脂血癥屬慢性病類，中醫常言：“久病多虛”、“久病入絡”，認為脾腎本虛和痰瘀標實互為因果，故健脾溫陽法當為中醫治療高脂血癥的基本原則。本法的臨床具體運用中分健脾化痰和溫腎助陽兩方面。健脾化痰的重點在于通過健運脾陽以恢復脾運化五谷精微的功能，使津血得暢，水濕得運，此乃減少痰瘀化生的關鍵。故《內經》有云：“惟脾土虛濕，清者難升，濁者難降，留中滯隔，淤而成痰，故治痰先補脾，脾復健運之常，而痰自化矣。”污血病根本上乃痰瘀為患之疾，張仲景提出“病痰飲者，當以溫藥和之。”痰瘀阻于脈中，阻遏氣機，易傷陽氣，需“益火之源，以消陰翳”，故常治以益火補土之法，補命門之火而溫脾土，強調了在健脾陽的同時，不能忽視溫腎陽的治療法則。現代著名醫者張伯禮教授[5]亦認為高脂血癥為臟腑功能失司、膏脂生成、輸化失常所致，指出本病的病因病機以脾腎陽虛為本，濕濁不化兼瘀血內停為標，治療時須將辨證與辨病相結合，考慮患者是虛實偏重或虛實并重，臨床上倡導以健脾溫陽為主，化痰逐瘀為輔，正如《景岳全書》所云：“溫脾強腎，以治痰之本，使根本漸充。”

根據健脾溫陽的治療原則，臨證之時在《傷寒論》中真武湯的基礎上自擬溫陽降濁湯。本方以附子為君藥，辛甘性熱，用之溫腎助陽，化氣行水兼運脾土以溫化水濕。臣以茯苓、澤瀉利水滲濕，使水邪從小便去。同時以健脾燥濕之白術、溫陽化飲之生姜共為佐助之藥，既助附子溫中散寒，又合澤、苓宣散水濕以消痰濁。使以當歸、赤芍活血化瘀。諸藥相合，共奏健脾溫陽，化痰消瘀之功。

4?驗案舉隅

陳某，男，50歲。2019年2月16日初診。患者體形肥胖，自訴近兩月來反復出現活動后胸悶痛及氣促感，平素常倦怠乏力，納差腹脹，夜寐不安，常年畏寒肢冷，夜尿頻多，大便黏溏。舌體胖大，舌邊齒痕明顯，舌下絡脈Ⅱ°迂曲，舌苔白膩，脈弦滑。查心電圖示：竇性心律，部分導聯ST段改變。血生化示：甘油三酯3.37 mmol/L，總膽固醇7.5 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.26 mmol/L。建議擇日查冠脈CT及心臟彩超后視情況予以擴冠降脂等對癥治療，患者婉拒并堅持嘗試全程中醫藥治療。中醫診斷：胸痹（脾腎陽虛，痰瘀阻絡）。治法：健脾溫陽，活血化瘀，處以溫陽降濁湯加味：附子10 g（先煎），茯苓15 g，澤瀉15 g，炒白術10 g，生姜8 g，當歸10 g，川芎10 g，赤芍10 g，醋香附10 g，金櫻子20 g，炒山楂15 g，炒神曲10 g。共7劑水煎服，日1劑，1日兩服，并囑患者忌食生冷油膩之品。2月23日復診，患者自訴胸痛氣促感發作次數明顯減少，腹脹減輕，食欲漸復，大便轉干，夜尿頻多及手足畏冷未見明顯改善，舌體稍小，齒印較前消退，舌下絡脈Ⅱ°迂曲，苔白膩，脈仍弦滑。再予前方7劑并去澤瀉，加肉桂6 g，桂枝10 g補命門之火而助陽，增溫通經脈，散寒止痛之效。3月2日三診，患者仍訴胸部悶痛偶發，納可，手足轉暖，夜尿減少，大便成型，未見氣促腹脹等癥，舌淡胖，稍有輕微齒痕，舌下絡脈Ⅰ°迂曲，苔白，脈弦滑。患者守前方不變再服1月余后，未見明顯不適癥狀，復查心電圖仍有輕度心肌缺血表現，甘油三酯2.2 mmol/L，總膽固醇5.9 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇3.8 mmol/L。鑒于患者不適癥狀基本消除，遂予溫陽降濁湯基礎方并囑患者繼服兩月鞏固療效，并注意低鹽低脂清淡飲食，規律運動，不適隨診。

5?小結

目前，高脂血癥的治療仍以他汀類為主，雖療效確切，但靶點單一，且長期服用具有毒副作用，比如對肝腎功能的慢性損害、橫紋肌溶解、胃腸道不良反應等，以及停藥后反彈概率較高等。當前中醫界對本病的臨床研究，主要集中在單藥或者中藥復方對少量人群的治療效果，并無治療高脂血癥的分癥論治標準，此類實驗普遍存在樣本量較少、缺乏大數據、可信度低等問題。因此，應當在在積極挖掘經典、文獻和總結名老中醫經驗的基礎上探索一種符合理論實際的治療方法并大規模應用于臨床研究，深入分析其細胞通路、分子機制等問題，對于指導今后醫者如何更有效地運用中醫理論來調節異常脂質代謝狀態，達到降低血脂水平，改善血管內皮環境，緩解臨床癥狀的目的，對防治心腦血管疾病具有重要醫學意義。

參考文獻：

[1]陸惠華.實用老年醫學[M].上海：上海科學技術出版社，2006：134.

[2]陳文塏.高脂血癥中醫防治[J].北京：北京中醫古籍出版社，1988：13.

[3]姜春華，沈自尹.腎的研究[M].上海：上海科學技術出版社，1981：213-214.

[4]周文泉.高脂血癥中西醫結合研究進展[J].中醫雜志，1992，33（8）：52.

[5]張吉正，范英昌，張伯禮，等.脂肝清對高膽固醇血癥家兔模型脂質代謝影響的實驗研究[J].天津中醫，2001，18（6）：29.

（收稿日期：2020-04-03）