付金榮教授治療子宮內膜異位癥經驗

蔡黎 黃吟吟 付金榮

摘要：付金榮教授認為“瘀、濕、熱”是導致子宮內膜異位癥反復纏綿不愈的主要病理機制，涉及腎、脾、肝等，以活血利濕，佐以理氣清熱止痛為治療法則。同時注意濕瘀孰重孰輕，或濕瘀郁滯而化熱。治療用藥的側重點不同，還需分清先后主次。認為氣行則血行，氣滯則血滯，氣血運行暢達，則瘀滯自除，以金鈴子散作為疏肝瀉熱的常用方，臨床經常選用的方藥還有失笑散、三棱、莪術、虎杖等。

關鍵詞：子宮內膜異位癥;活血利濕;理氣清熱，止痛

中圖分類號：R711.71?文獻標志碼：A?文章編號：1007-2349（2020）08-0003-04

子宮內膜異位癥（簡稱EMS）是指具有生長功能的子宮內膜組織在子宮腔被覆內膜及宮體肌層以外的其他部位出現，并因其生長、浸潤、反復出血而引發一系列癥狀的病癥。其臨床表現有多樣性（比如：痛經、慢性盆腔疼痛、月經量多、不孕），組織學上屬于良性，但具有增生、浸潤、轉移和復發等惡性行為[1]。中醫學古籍中沒有“子宮內膜異位癥”的病名記載。根據其臨床表現，在“痛經”、“月經量多”、“癥瘕”、“不孕”等病癥中有散在的描述。付金榮教授是上海中醫藥大學附屬龍華醫院主任醫師，博士生導師，上海市首屆中醫藥領軍人才。從事中西醫結合婦科醫、教、研工作30余年，對婦科病癥等疑難雜癥有獨特見解，提出“濕瘀并存是婦科疾病的最終病理轉歸”，主張采用“濕瘀同治”治療子宮內膜異位癥、不孕癥等，現將付金榮教授治療子宮內膜異位癥的經驗介紹如下。

1?病因病機

一般認為，子宮內膜異位癥的發生與血瘀有關，其病位在下焦胞宮，或氣滯血瘀，或寒凝血瘀，或氣虛血瘀，或腎虛血瘀，或熱灼血瘀。

付金榮老師根據多年臨床經驗，認為“瘀、濕、熱”是導致子宮內膜異位癥反復纏綿不愈的主要病理機制，涉及腎、脾、肝等。

經期產后房事不節，敗精濁血混為一體;人工流產、剖腹產術后，損傷沖任及胞宮;邪毒侵襲稽留不去，體虛而不能驅邪外出，停留瘀滯，成離經之血。《景岳全書》中有云：“瘀血留滯癥，唯婦人有之。”又經期、產后冒雨涉水，夏季長吹空調，喜穿露臍裝忽視腹部保暖，或過食各種生冷食品及寒涼瓜果蔬菜，或者寒涼藥物濫用等等，感受寒邪，寒客沖任，與血搏結，寒主收引，寒凝血瘀。血瘀作為病理產物，影響三焦水道通利，生濕釀痰。血與水均屬陰，兩者相互滲透，相互轉化。病理狀態下，成痰濁血瘀之邪，留滯胞宮沖任，氣血運行不暢，導致痛經、月經異常。

積勞積弱，腎陽虛損則氣化不利，水濕不化，著而不行，阻礙氣機，氣滯血瘀導致瘀血內阻沖任胞宮而發病;脾氣素虛或飲食不節、勞倦過度傷脾，脾氣虛弱，運化無力，不能輸布精微，反成水濕之邪，水濕停聚下焦沖任，脈道受阻，則血行不暢，痰瘀互結，導致痛經、癥瘕、帶下諸癥。

郁怒傷肝，氣亂則血亂，不通則痛，血海不寧，導致疼痛、崩漏等。或肝郁乘脾，脾失健運，濕從內生，濕郁化熱，蘊結胞中與血相搏結，膠結難解。

濕濁和瘀血交織，影響臟腑功能，體內病理產物不能及時排泄，津液疏布失調，不足滋陰制陽，日久不去，蘊而發熱。火熱與濕濁、瘀血相搏結，反之又重復了氣滯血瘀、水停濕阻的病理過程。或過用辛熱溫陽之物、艾灸過度，反成邪熱，下注胞宮，灼傷脈絡，血不循經，溢出脈外，與熱相結，如此，因瘀致濕、因濕致瘀、濕瘀化熱，濕熱瘀三者反復轉化，同時并存，共同阻滯于沖任胞宮，諸證紛擾，或痛經，或經多，或積生包塊，或周期紊亂。

2?治則治法

付師認為，此病在“瘀”的基礎上，濕、熱、瘀相互影響，切中病機，以活血利濕，佐以理氣清熱止痛為治療法則。

在治療疾病過程中，單純的活血化瘀或單純治濕療效不甚理想，此時考慮兩者兼顧方能取得療效。同時注意濕瘀孰重孰輕，或濕瘀郁滯而化熱，而有用藥的側重點不同，治療還需分清先后主次。若瘀重于濕，可以選擇《金匱要略》中溫經湯、桂枝茯苓丸、當歸芍藥散等濕瘀同治方;常用當歸、川芎活血祛瘀，暢行欲遂之血氣，白術、茯苓健脾利濕和中，澤瀉利水滲濕而不傷陰，或者加牡丹皮、赤芍清熱涼血，活血祛瘀，白芍酸苦微寒，養血斂陰，柔肝止痛，反佐桂枝溫通血脈，溫化水濕之邪。瘀滯較甚者，可酌加三棱、莪術、生蒲黃、三七等活血化瘀之藥;氣滯血瘀者，酌加青皮、陳皮、制香附、木香、延胡索等行氣導滯。

若濕重于瘀，以《萬氏婦人科》的開郁二陳湯為基礎方，在祛濕化痰藥的基礎上加用川芎、莪術等活血化瘀，香附、木香行氣導滯化濕，以達濕瘀同治的目的。腎陽不足者加巴戟天、仙靈脾、仙茅等溫腎益精;氣虛者加黨參、黃芪;陰虛生熱者加石斛、麥冬、地骨皮、黃芩等滋陰清熱;伏火郁蒸，血液煎熬成淤，則常配用椿根皮、敗醬草、金銀花、野菊、夏枯草等清熱藥，以清瘀熱，通血脈。

蔡老繼承和發揚蔡氏女科的學術思想，主張氣血為生身之本，心情抑郁，肝氣郁滯，氣血不能暢行，經血難以排出。氣行則血行，氣滯則血滯，氣血運行暢達，則瘀滯自除。付金榮老師在蔡老的指導下，精研岐黃之道，在臨床上摸索出金鈴子散氣血雙調，用之效佳。金鈴子散疏肝泄熱，行氣止痛，方中金鈴子味苦性寒，善入肝經，疏肝氣，泄肝火，延胡索辛苦而溫，行血中氣滯，氣中血滯。二味相配，一泄氣分之熱，一行血分之滯，使肝火得清，氣機通暢，則諸痛自愈。

3?用藥特色

付師臨證用藥，藥味不多，切中病機，配伍精當，常選用藥對，以“四兩撥千斤”的妙用，達到治病療效。

蒲黃、五靈脂，又名失笑散，蒲黃甘平，入肝、心包經，行血消瘀，五靈脂苦咸甘溫，入肝經血分，功擅通利血脈，散瘀止痛，兩藥合用，藥簡力專，共奏祛瘀止痛，推陳出新之功，使瘀血得去，脈道通暢，則諸癥自解。付師臨床上多選用生蒲黃，用量根據病情輕重，隨癥斟酌。子宮內膜異位癥引起的痛經，一般用量不必過重，9～12 g效佳，一般在經前3-5 d預先服用，使瘀塊不易形成而排出通暢。

三棱、莪術常相須為用，活血之力三棱優于莪術，理氣之功莪術勝于三棱，故祛瘀消積用三棱，行氣止痛用莪術，兩者配合同用，能加強破血行氣作用。

虎杖一味，付師認為其味苦，性微寒，歸肝、膽、肺經，善降泄肝膽濕熱，為清熱利濕之良藥，又可活血祛瘀，逐散濕熱、瘀血之邪。《名醫別錄》記載其：“主通利月水，破流血癥結”。臨床選用常作灌腸方，與活血理氣止痛之品相配伍，使瘀阻胞宮沖任之瘀血、濕濁、濕熱之邪有去路，血液循經而行，沖任氣機順暢，經行通暢，“通則不痛”。據此，付教授[2]自擬“盆痛靈”（由虎杖、三棱、莪術等組成）保留灌腸，療效明顯。“久痛入絡，唯風藥可至”，方中加入風藥，可增強止痛之功。

若出現月經量多如崩，為瘀血阻滯沖任，血不歸經，溢于脈外之故，故活血化瘀之時入花蕊石、三七、川斷等化瘀止血藥，旨在活血化瘀、調經止崩。

4?典型病案

4.1?病案1?李某某，女，34歲，已婚。患者2019年1月7日來診，2008年宮外孕，2018年宮外孕，雙側輸卵管切除術后，外院B超示：子宮，43 cm×42 cm×32 cm厚度4 cm，子宮肌層欠均勻，內有點狀強回聲，ROV：29 cm×20 cm×16 cm LOV：38 cm×26 cm×17 cm卵泡11 mm×10 mm×10 mm。近10月，月經量少，色紅，痛經（-），血塊（+），常淋漓多日，月經方凈。平素納差，夜寐多夢，便秘。證屬濕瘀交阻，氣血不足，予云茯苓15 g，生地黃12 g，熟地黃12 g，赤芍12 g，敗醬草15 g，椿根皮12 g，桂枝3 g，桃仁9 g，牡丹皮9 g，黃芪15 g，石見穿30 g，莪術9 g服用14劑。

二診：2019年1月21日 Lmp：1.11-1.19，量中，血塊（+），痛經（-），經期乳房脹痛，行經前白帶褐色，無異味 平素畏寒，納可，寐可，便暢。癥有緩解，守方不變。

三診：2019年2月18日Lmp：2.13-至今 量中，舌紅苔薄，脈細。考慮患者經期常有延長，故以養血活血止血為則擬方。予熟地黃9 g，生地黃9 g，川芎6 g，當歸9 g，澤瀉9 g，白芍12 g，香附9 g，椿根皮12 g，仙鶴草30 g，女貞子9 g，川斷12 g，黃芪15 g服用14劑。

四診：2019年3月3日 Lmp：2.13×8 d，量中，痛經（-），血塊（-），大便干結難解，入睡困難，納可，舌紅苔薄脈細，諸證減輕，守1.7方，服用14劑。

按：子宮內膜異位癥常見有月經異常、痛經等表現。患者因多次子宮手術，損傷沖任，導致子宮內膜異位生長。離經之血致氣血運行不暢，水液代謝異常，不能化生精微，反成水濕之邪，與瘀血膠結，阻滯胞宮氣血，日久入絡，漸成癥瘕，月經通而不暢，常淋漓多日，氣血化生不足，不能養神，故納差，多夢，津液不足不能濡潤腸道，故見便秘。以桂枝茯苓丸為基礎濕瘀同治，桃仁、莪術行氣活血祛瘀，椿根皮、敗醬草清胞中瘀熱，石見穿化痰散結以消癥瘕。三診時，患者正值經期，故以養血調經的四物湯為底，黃芪、女貞子益氣養血，仙鶴草收斂止血，川斷補腎止血。

4.2?病案2?馬某某，女，23歲，未婚。患者2017年1月22日初診，經行腹痛7年余，外院B超示：子宮前位，大小55 cm×38 cm×55 cm，內膜厚度6 mm，Rov：31 mm×17 mm，內見15*9無回聲區，Lov：38 mm×16 mm，lmp：1.13-1.19 鮮紅色，血塊（+++），量中，無腰骶酸痛，無胸脅脹痛，無明顯畏寒，納可，寐安。舌淡紅苔薄，脈細。證屬瘀血內阻，予當歸9 g，川芎、熟地黃12 g，延胡索12 g，川楝子9 g，艾葉6 g，制香附9 g，生蒲黃18 g，丹參12 g，桃仁9 g，制沒藥6 g，服用7帖，月經干凈后予經1方加桃仁9 g，紅花9 g，生蒲黃18 g，繼續服用7劑。

二診2017年2月12日，Lmp：2.7 月經量少，淋漓至今，舌淡紅苔薄，脈細。患者來診時，正逢行經期間，遷延已有5日，故在經1方基礎上，加入桃紅9 g，仙鶴草15 g，椿根皮12 g，艾葉炭6 g，補虛、收斂止血。經后期再予經1方加丹參12 g，黨參12 g，益氣養血，調理沖任，為下一次來潮做準備。

三診2017年2月26日 Lmp：2.20 量中，痛經減輕。舌紅苔薄，脈細。云茯苓15 g，炒白術9 g，黨參12 g，牡丹皮9 g，麥冬9 g，吳茱萸6 g，延胡索12 g，肉桂3 g，制香附9 g，熟地黃15 g，當歸9 g，服用7劑。

四診2017年3月12日 Lmp：2.20×8 d，舌紅苔薄，脈細。

方1：2.26方服用8劑，方2：當歸9 g，川芎9 g，熟地黃12 g，延胡索12 g，川楝子9 g，制香附9 g，川牛膝9 g，艾葉炭6 g，小茴香6 g，桃仁9 g，生蒲黃12 g，制沒藥6 g，服用7劑。

按：痛經，又稱“經行腹痛”，與月經行經有關，周期性發作，子宮內膜異位癥是痛經的常見病因之一。本案患者來潮時血塊較多，痛經劇烈，瘀滯較重，故以四物湯為基礎養血活血，加入生蒲黃18 g，沒藥、桃仁化瘀止痛，延胡索、川楝子行氣導滯止痛，艾葉暖宮、溫通胞宮脈絡。經后期，予養血調經的經1方入桃仁9 g，紅花9 g，生蒲黃18 g，增強療效。三診時，患者痛經情況已有減輕，故重在溫經止痛，以四君子湯為主，加入肉桂辛溫守下焦，吳茱萸溫中散寒，艾葉溫中逐寒、調經止痛，香附理氣調經止痛，延胡索活血散瘀、理氣止痛，方中再入熟地黃、當歸滋養陰血，氣血雙補。四診時，患者痛經大減，月經量色逐漸正常。

參考文獻：

[1]羅頌平.中醫婦科學[M].北京：高等教育出版社，2008：257-265.

[2]唐虹，葛曼.付金榮論治子宮內膜異位癥疼痛經驗擷要[J].山西中醫，2013，29（7）：6-7.

（收稿日期：2020-04-01）