硝酸甘油與異丙腎上腺素在直立傾斜試驗中的應用效果比較

董敬 韓亞洲 于洪英

【摘要】 目的 探討硝酸甘油與異丙腎上腺素兩種藥物在直立傾斜激發(fā)試驗中的應用效果。方法 104例血管迷走性暈厥（VVS）患者， 均行基礎直立傾斜試驗， 陰性者隨機應用異丙腎上腺素和硝酸甘油激發(fā)試驗進行檢查。比較異丙腎上腺素和硝酸甘油激發(fā)試驗的陽性率、陽性反應時間、心律失常發(fā)生情況， 并觀察心率、血壓下降情況。結果 104例患者中基礎直立傾斜試驗陽性14例， 90例陰性者應用藥物激發(fā)試驗進行檢查， 其中異丙腎上腺素激發(fā)試驗48例， 硝酸甘油激發(fā)試驗42例。異丙腎上腺素激發(fā)試驗陽性率為45.8%（22/48）， 硝酸甘油激發(fā)試驗陽性率為28.6%（12/42）， 比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.84， P>0.05）。但異丙腎上腺素激發(fā)試驗的心律失常發(fā)生率16.7%（8/48）明顯高于硝酸甘油激發(fā)試驗的2.4%（1/42）， 陽性反應時間長于硝酸甘油激發(fā)試驗， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論 應用硝酸甘油做藥物激發(fā)試驗具有安全性高、操作方便、耗時短、不良反應少等優(yōu)點， 更適合于老年人和缺血性心臟病患者。

【關鍵詞】 異丙腎上腺素;硝酸甘油;直立傾斜試驗

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.045

【Abstract】 Objective? ?To discuss the effect of nitroglycerin and isoproterenol head-up tilt testings. Methods? ?104 patients with vasovagal syncope were tested by basic head-up tilt testing. Those negative cases were tested by nitroglycerin and isoproterenol provoked testings. The positive rate， positive reaction time and occurrence of arrhythmia were compared between nitroglycerin and isoproterenol provoked testings. The decline of heart rate and blood pressure were observed. Results? ?Of the 104 patients， 14 cases were positive for the basic head-up tilt testing， and 90 negative cases were tested with drug provocation test， including 48 cases of isoproterenol provoked testing and 42 cases of nitroglycerin provoked testing. The positive rate of isoproterenol provoked testing was 45.8%（22/48）， which was 28.6%（12/42） of nitroglycerin provoked testing， and the difference was not statistically significant （χ2=2.84， P>0.05）. The incidence of arrhythmia 16.7%（8/48） of isoproterenol provoked testing was higher than that of nitroglycerin provoked testing 2.4%（1/42）， and positive negative time was longer than that of nitroglycerin provoked testing， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion? ?Drug provocation test with nitroglycerin has the advantages of high safety， convenient operation， short time and few adverse reactions， and is more suitable for the elderly and patients with ischemic heart disease.

【Key words】 Isoproterenol; Nitroglycerin; Head-up tilt testings

直立傾斜試驗（head-up tilt testing， HUTT）已成為診斷血管迷走性暈厥（vasovagal syncope， VVS）的主要診斷方法， 由于直立傾斜試驗診斷VVS檢出率較高且有較好的可重復性， 是診斷VVS“金標準”[1]。直立傾斜試驗分基礎傾斜試驗和藥物激發(fā)試驗?；A傾斜試驗陽性率低， 故多采用藥物激發(fā)試驗提高陽性率。本文主要探討硝酸甘油與異丙腎上腺素兩種藥物在直立傾斜試驗中的應用效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2012～2018年于本院住院的104例VVS患者作為研究對象， 其中男50例， 女54例;年齡14～75歲， 平均年齡（46.1±15.0）歲。所有患者均有明確暈厥史， 并經(jīng)過詳細詢問病史， 行心電圖、動態(tài)心電圖、心臟超聲、頸部血管超聲、腦CT等檢查， 除外器質性心腦血管疾病原因引起的暈厥?；颊呔谢A傾斜試驗， 陰性者隨機應用藥物激發(fā)試驗進行檢查。

1. 2 方法 所有患者試驗前停用一切對心血管系統(tǒng)和植物神經(jīng)系統(tǒng)有影響的藥物5個半衰期以上， 禁食12 h， 禁水4 h， 并簽署知情同意書。

1. 2. 1 基礎直立傾斜試驗 受檢者平臥于直立傾斜床上， 頭高位， 建立脈通道， 建立心電監(jiān)護， 測基礎血壓、心率， 休息10 min后， 啟動傾斜床， 在5 s內(nèi)使床傾斜70°。試驗過程中每2.5分鐘測血壓、心率1次， 并記錄肢體導聯(lián)心電圖1次， 若發(fā)生暈厥、暈厥前兆或需要終止試驗的其他指征時， 立即終止試驗。若直立25 min無癥狀， 即為基礎直立傾斜試驗陰性。

1. 2. 2 異丙腎上腺素激發(fā)試驗 基礎直立傾斜試驗陰性患者給予異丙腎上腺素1 ?g/min輸液泵泵入， 5 min后將患者傾斜70°， 若20 min內(nèi)仍為陰性反應， 增加異丙腎上腺素2 ?g/min輸液泵泵入。若20 min內(nèi)仍為陰性反應， 增加異丙腎上腺素3 ?g/min輸液泵泵入， 當試驗中出現(xiàn)陽性反應， 或為陰性反應但心率>150次/min時， 均結束試驗。

1. 2. 3 硝酸甘油激發(fā)試驗 基礎直立試驗陰性患者在同一角度下舌下含服硝酸甘油0.25 mg， 出現(xiàn)陽性反應或20 min仍陰性， 結束試驗。

1. 3 觀察指標 比較異丙腎上腺素和硝酸甘油激發(fā)試驗的陽性率、陽性反應時間、心律失常發(fā)生情況， 并觀察心率、血壓下降情況。

1. 4 直立傾斜試驗陽性診斷標準 ①動脈收縮壓<80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或/和舒張壓<50 mm Hg或平均動脈壓下降>25%。②心率<50次/min或心率下降>25%或竇性停搏>3 s。③ 一過性二度以上的房室傳導阻滯。④ 交界性心律（包括逸搏心律及加速性自主心律）。⑤ 出現(xiàn)暈厥前兆。⑥發(fā)生暈厥。符合第⑥條或第⑤條+①～④條中任1條即直立傾斜試驗陽性。

1. 5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以率（%）表示， 采用χ2 檢驗， 等級計數(shù)資料采用秩和檢驗。P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

104例患者基礎直立傾斜試驗陽性14例， 90例陰性者應用藥物激發(fā)試驗進行檢查， 其中異丙腎上腺素激發(fā)試驗48例， 硝酸甘油激發(fā)試驗42例。異丙腎上腺素激發(fā)試驗陽性率為45.8%（22/48）， 硝酸甘油激發(fā)試驗陽性率為28.6%（12/42）， 比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=2.84， P>0.05）。但異丙腎上腺素激發(fā)試驗的心律失常發(fā)生率16.7%（8/48）明顯高于硝酸甘油激發(fā)試驗的2.4%（1/42）， 陽性反應時間長于硝酸甘油激發(fā)試驗， 差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表1。

3 討論

直立傾斜試驗主要是通過改變患者的體位引起回心血量減少， 使主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器所受刺激減少， 丘腦壓力發(fā)射中樞傳入沖動減少引起交感神經(jīng)興奮性增強， 迷走神經(jīng)興奮性減弱， 左心室強烈收縮刺激位于左室后下壁機械感受器C纖維觸發(fā)BezoH-Jarisch反射導致迷走神經(jīng)張力增高與交感神經(jīng)張力下降， 出現(xiàn)心率減慢、低血壓， 重要臟器缺血、缺氧而發(fā)生暈厥[2， 3]。

基礎傾斜試驗陽性率低， 故目前多采用藥物激發(fā)試驗提高陽性率。目前常用藥物為異丙腎上腺素激發(fā)試驗和硝酸甘油激發(fā)試驗。異丙腎上腺素是腎上腺素能受體激動劑， 有很強的激動β受體作用， 具有正性肌力、正性縮率和舒張外周血管作用。而硝酸甘油不僅可以直接通過一氧化氮受體擴張外周血管作用， 減少回心血量， 還可以反射性地興奮交感神經(jīng)， 使心率加快， 心臟收縮力增強。本研究中， 基礎試驗104例， 陽性14例， 陽性率僅13.5%;異丙腎上腺素激發(fā)試驗48例， 陽性22例， 陽性率為45.8%;硝酸甘油激發(fā)試驗42例， 陽性12例， 陽性率為28.6%。兩種藥物激發(fā)試驗均提高了陽性率， 且差異統(tǒng)無計學意義（P>0.05）。

本研究中， 異丙腎上腺素激發(fā)試驗陽性反應時間<10 min 4例， 10～20 min 2例， >20 min 16例;硝酸甘油激發(fā)試驗陽性反應時間<10 min 11例， 10～20 min 1例，?>20 min 0例。可見應用硝酸甘油激發(fā)試驗可明顯縮短試驗時間。許多患者由于不能耐受長時間的直立而終止試驗， 因此縮短試驗時間可以提高患者的耐受性更好的完成試驗。雖然藥物激發(fā)試驗可以明顯提高傾斜試驗的陽性率， 但藥物激發(fā)試驗也有一定的適應證和禁忌證， 并有一定不良反應[4-6]。因此， 在臨床上進行傾斜試驗前一定要準備好必要的搶救藥物及設備， 并必須有豐富搶救經(jīng)驗的醫(yī)生在場， 全面了解患者的情況， 針對每個患者的情況， 給予基礎傾斜試驗及選擇合適的藥物給予藥物激發(fā)試驗。最新歐洲心臟病學會指南明確指出：冠狀動脈粥樣硬化心臟?。ü谛牟。⑽纯刂频脑l(fā)性高血壓（高血壓）、左心室流出道梗阻， 嚴重主動脈瓣狹窄、明確的心律失常等應盡量避免使用異丙腎上腺素作為激發(fā)藥物[7， 8]。雖然硝酸甘油更適合于無明確禁忌證的冠心病、高血壓患者， 但對左心室流出道梗阻、嚴重主動脈瓣狹窄等患者應避免應用。根據(jù)其他文獻報道[5]， 異丙腎上腺素容易引起室上性心律失常、心絞痛， 甚至心室顫動。硝酸甘油更易興奮血管迷走性暈厥患者的副交感神經(jīng)， 高度興奮迷走神經(jīng)而會導致不同性質的心臟停搏。

綜上所述， 應用硝酸甘油做藥物激發(fā)試驗具有安全性高， 操作方便、耗時短、不良反應少等優(yōu)點， 更適合于老年人和缺血性心臟病患者。

參考文獻

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[收稿日期：2020-03-19]