困難膽囊腹腔鏡手術方法及技巧總結

趙文博

【摘要】 目的 總結困難膽囊腹腔鏡手術方法及技巧。方法 選取88例困難膽囊腹腔鏡手術患者作為研究對象， 回顧性分析患者的臨床資料， 根據患者實際情況實施具有針對性的膽囊腹腔鏡手術操作。觀察手術情況， 統計臨床相關指標、并發癥發生情況及患者滿意度。結果 本組患者均行膽囊腹腔鏡手術成功， 手術時間基本控制在3 h以內， 無一例中轉開腹手術， 無發生術中膽道損傷者。本組患者術后出現腹部劇烈疼痛者2例（2.23%）、術后出現明顯腹脹者3例（3.40%）、術后出現腹壁Trocar孔出血1例（1.14%）、術后出現切口感染者1例（1.14%）。本組患者的滿意度達到了95.45%（84/88）。結論 困難膽囊腹腔鏡手術的總體效果較好、術后并發癥較少、患者滿意度較高， 根據患者的實際情況實施具有針對性的膽囊腹腔鏡手術操作并把握好相關手術技巧是改善預后的關鍵。

【關鍵詞】 困難膽囊;膽囊腹腔鏡手術;手術方法;手術技巧

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.023

當今時代， 隨著腔鏡技術的不斷發展及腔鏡器械的不斷升級， 臨床上越來越多的傳統開腹手術選擇采用腹腔鏡手術方式代替。與傳統開腹手術相比， 腹腔鏡手術的主要優點在于創傷小、出血量少、手術操作方便及術后恢復迅速等。同樣， 在膽囊切除術中膽囊腹腔鏡手術也正日益成為主流手術方式[1， 2]。但有部分膽囊切除患者的病情屬于困難膽囊切除情況， 在針對這類患者行膽囊腹腔鏡手術時不但要嚴格遵循相關手術操作規范， 還要找到安全合理的手術方法和技巧， 以盡量降低手術難度、提高手術成功率、保證患者的安全[3-5]。本院在困難膽囊腹腔鏡手術方面有著較為豐富的臨床經驗， 并且在多年臨床實踐過程中已經總結出了一些手術方法及技巧， 整體手術水平處于穩步提升的進程中。本文為總結困難膽囊腹腔鏡手術方法及技巧， 選取本院2017年1月～2019年10月接收診治的困難膽囊腹腔鏡手術患者88例作為臨床研究對象， 詳情報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2017年1月～2019年10月本院接收診治的困難性膽囊腹腔鏡手術患者88例作為研究對象， 其中男46例、女42例;年齡33～76歲， 平均年齡（54.52±10.22）歲;化膿性膽囊炎11例、膽囊壞疽或穿孔4例、術區嚴重致密粘連和水腫41例、膽道解剖兩處以上變異6例、萎縮膽囊并嵌于膽囊床10例、膽囊頸部結石伴膽囊積液16例。本研究經過了所有患者和家屬知情同意及本院倫理委員會批準。

1. 2 方法 患者行氣管插管全身麻醉， 建立CO2人工氣腹， 壓力保持14 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）;術中根據實際情況采用三孔或四孔法操作， 于劍突下3 cm偏右2 cm處穿刺， 腹腔鏡膽囊切除術（LC）穿孔位置同各操作孔， 置入腹腔鏡及手術器械;于膽囊三角區分離膽囊動脈及膽總管， 以超聲刀行離斷處理， 期間以可吸收夾夾閉近膽總管， 并行妥善牽引;于膽囊管與肝總管交匯無血管處作1 cm左右縱向切口， 置入膽道鏡探查膽囊及膽總管情況， 以網籃取出膽總管內結石， 確保無殘余結石;置管后縫合膽總管切口， 若輸注生理鹽水無滲漏現象則行膽囊切除;術畢以造影檢查膽總管是否通暢及下段有無結石， 若無問題則拔出T管。

1. 3 觀察指標 觀察手術情況， 統計臨床相關指標、并發癥發生情況及患者滿意度。臨床相關指標包括手術時間、術中出血量、術后鎮痛情況、術后放置引流時間、術后下床時間、術后進食時間及住院時間。并發癥包括腹部劇烈疼痛、腹脹、腹壁Trocar穿刺孔出血、切口感染。采用本院自制問卷調查患者滿意度， 分為非常滿意、一般滿意及不滿意， 滿意度=（非常滿意+一般滿意）/總例數×100%。

2 結果

2. 1 手術情況及臨床指標 均行膽囊腹腔鏡手術成功， 手術時間基本控制在3 h以內， 無一例中轉開腹手術， 無發生術中膽道損傷者。其中， 1例行腹腔鏡膽囊造瘺術;1例膽囊床滲血較多， 鏡下止血成功;2例膽囊及三角區冰凍樣改變。見表1。

2. 2 并發癥發生情況 術后發生腹部劇烈疼痛2例（2.27%）， 可能為術中少許膽汁遺漏所引起， 或是發生了局限性膽汁性腹膜炎;術后發生明顯腹脹者3例（3.41%）， 可能為手術時間較長影響術后腸道功能恢復所引起;術后發生腹壁Trocar穿刺孔出血者1例（1.14%）， 可能為腹壁血管損傷所引起;術后出現切口感染者1例（1.14%）， 可能為膽囊化膿、壞疽污染切口所引起。

2. 3 滿意度 患者滿意度為95.45%（84/88）。見表2。

3 討論

膽囊結石是臨床常見病與多發病， 該病的外科收治率高達11.5%。但由于國民健康知識匱乏， 所以對于膽囊結石常抱有“大病拖、小病不看”的觀念， 從而耽誤了病情。并且， 膽囊結石的臨床誤診率也較高， 經常會被誤診為胃病、肝炎、冠心病等。所以， 臨床應進一步加強對膽囊結石的診斷和治療[6]。

由于膽囊、膽管的解剖變異較多， 因此手術難度較大， 若想降低手術風險和術中副損傷， 提高患者的術后生活質量， 就必須要采取合理的手術方法[7， 8]。被譽為“膽道之父”的黃志強曾經說過：“膽囊切除從來就不是一個小手術， 因為其變異種類繁多， 術中膽道損傷時有發生。”近年來， 隨著困難膽囊切除患者數量的逐年增多， 臨床上對困難性膽囊腹腔鏡手術方法及技巧的要求也越來越高。只有采取合理的手術方法， 并有效把握好相關手術技巧， 才能夠保證手術成功及患者預后良好。

分析困難性膽囊腹腔鏡手術方法及總結其手術技巧， 主要在于以下幾點：①準確定位腹腔鏡戳孔位：常用的有三孔操作法和四孔操作法， 以三孔操作法[9]為例， 臍部孔比較簡單， 若患者建立氣腹比較困難， 則可選擇采用開放建立氣腹， 然后置入腹腔鏡觀察膽囊周圍的情況， 準確定位其余各操作孔戳孔位， 肝圓韌帶右側與右肝夾角區為劍突下戳孔， 注意不能過高或過低， 因為過高會受到肝臟阻擋、過低會使操作桿無法形成良好的操作角度;再進一步了解肝臟是否有右旋， 相對肋緣下戳孔變化， 保持氣腹的前提下， 距肋緣下約3 cm選擇此戳孔， 注意不能過高， 否則會增加患者的疼痛感;②合理選擇肝緣及膽囊區致密包裹性粘連入路：選擇比較疏松和安全的路徑， 不要急躁， 沿肝緣近膽囊底區行鈍銳性結合分離， 注意與有張力處分離;③合理選擇術野參照物：合理選擇術野參照物的本質是掌握局部解剖， 先以肝緣作為入路標識， 避免在粘連網膜區盲目分離， 降低腸道損傷風險， 然后逐漸顯露出膽囊底， 將之作為新的參照物， 繼續再沿膽囊壁分離， 逐漸暴露出膽囊及肝門輪廓， 尋找到膽囊Hartmann袋， 作為Calot三角解剖彈簧抓鉗著力點;④合理選擇分離解剖器械進行分離操作：采用電鉤行遠離Calot三角分離， 注意在操作時離斷條索束狀組織需見電鉤鉤尖后提起組織電凝或電切， 避免用力拉扯;采用吸引桿行三角區內鈍性分離， 在近肝門區和膽囊三角內遵循冷操作原則， 避免發生電弧損傷， 且需邊分離、邊吸引， 依次掏空膽囊后三角和膽囊前三角， 逐漸顯露出關鍵解剖;先準確辨認膽囊頸管、膽總管、膽囊動脈及Hartmann袋， 再上夾子及行離斷操作;根據膽囊的實際情況選擇順行操作、逆行操作或順逆結合操作等操作方式， 注意盡可能保持膽囊的完整性;若患者的膽囊崁入肝臟或處于炎癥回吸收期， 可保留膽囊后壁， 行膽囊部分切除， 以免因界限不清而導致在手術操作過程中損傷膽囊床;⑤有效進行術區止血：術中對術區進行徹底有效止血， 合理應用引流管， 不主張在術后使用止血劑;⑥有效取標本：在取標本過程中采用取物袋套取膽囊， 以防止創口污染及惡性病變種植發生。

在困難性膽囊腹腔鏡手術后存在一定的術后并發癥風險[10]， 常見的術后并發癥主要有術后出現腹部劇烈疼痛， 可能為術中少許膽汁遺漏所引起， 或是發生了局限性膽汁性腹膜炎， 可予以適當鎮痛緩解;術后出現嚴重腹脹， 可能為手術時間較長、影響了腸道及術后腸道功能恢復所引起， 可予以適當中藥熱敷腹部或中藥口服來緩解;術后出現腹壁trocar穿刺孔出血[11]， 可能為腹壁血管損傷所引起， 如壓迫止血無效可予以床邊縫合止血;術后出現切口感染[12]， 可能為膽囊化膿、壞疽污染切口所引起， 予以抗感染治療同時切口換藥清潔和換藥處理。

本文研究結果顯示：88例患者均行膽囊腹腔鏡手術成功， 手術時間基本控制在3h以內， 無一例中轉開腹手術， 無發生術中膽道損傷者。術后出現腹部劇烈疼痛者2例（2.27%）、術后出現明顯腹脹者3例（3.40%）、術后出現腹壁trocar孔出血1例（1.14%）、術后出現切口感染者1例（1.14%）。患者滿意度為95.45%（81/88）。

綜上所述， 困難性膽囊腹腔鏡手術的總體效果較好、術后并發癥較少、患者滿意度較高， 根據患者的實際情況實施具有針對性的膽囊腹腔鏡手術操作并把握好相關手術技巧是改善預后的關鍵。對于腹腔鏡膽囊切除手術操作困難的患者， 應穩健應對， 切忌盲目、粗暴。應仔細辨明解剖結構， 防止膽管等的損傷。

參考文獻

[1] 陳加普. 腹腔鏡膽囊切除術與開腹手術治療膽囊結石的臨床效果觀察. 世界最新醫學信息文摘， 2019， 19（54）：107， 109.

[2] 王朝軍， 龍劍. 腹腔鏡膽囊切除術與傳統開腹手術治療膽結石的療效比較研究. 臨床合理用藥雜志， 2019， 12（3）：38-39.

[3] 廖志軍， 周秘， 虞尚明. 困難性腹腔鏡膽囊切除術手術方法探討. 大家健康旬刊， 2017， 11（1）：111.

[4] 何利民， 董海泉， 吳斌. 腹腔鏡手術治療復雜膽囊的臨床分析. 中國微創外科雜志， 2017， 17（6）：562-564.

[5] 張燁， 孫加林， 竇慧強， 等. 急性膽囊炎合并膽囊結石行腹腔鏡膽囊切除術的困難因素分析. 腹腔鏡外科雜志， 2017， 22（8）：609-611.

[6] 林繼宗， 劉波. 《2016年世界急診外科學會急性結石性膽囊炎指南》摘譯. 臨床肝膽病雜志， 2016， 32（10）：1843-1846.

[7] 洪峰， 謝峰. 困難腹腔鏡膽囊切除術的手術體會. 安徽醫學， 2013， 34（2）：164-165.

[8] 鄒浩， 張小文， 李越華， 等. 腹腔鏡膽囊切除手術入路的研究. 中國普通外科雜志， 2012， 21（2）：144-148.

[9] Ciftci A， Yazicioglu MB， Tiryaki C， et al. Is the fourth port routinely required for laparoscopic cholecystectomy？ Our three-port laparoscopic cholecystectomy experience. Irish journal of medical science， 2016， 185（4）：1-4.

[10] 陳智勇， 陳文有， 楊愛國. 腹腔鏡膽囊切除術并發癥發生的相關影響因素分析. 中國普通外科雜志， 2016， 25（2）：214-218.

[11] 董永紅， 宋旭飛， 徐鈞. 腹腔鏡手術戳孔出血調查統計及相關危險因素分析. 中華腔鏡外科雜志（電子版）， 2015， 8（5）：35-38.

[12] 李菊芳， 金杰波， 張勇. 腹腔鏡膽囊切除術中膽囊破裂不應用抗生素對切口感染的影響. 中國微創外科雜志， 2016， 16（8）：733-735.

[收稿日期：2020-04-27]