早期二次宮腔鏡診治宮腔鏡術后粘連的效果觀察

楊蓓 莊秋嬋 王祥珍

【摘要】 目的 評估宮腔鏡手術治療宮腔粘連（IUA）、子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤后患者出現IUA的發生率， 并評價二次宮腔鏡在診斷和治療術后IUA中的功效。方法 550例診斷為IUA、子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤的術后自愿接受二次宮腔鏡檢查的育齡患者為研究對象， 分析患者二次宮腔鏡結果、并發癥發生情況， 比較手術前、手術后3個月IUA評分。結果 IUA患者中宮腔鏡確診IUA 32例（32.3%）， 其中鏡下松懈28例（87.5%）;子宮內膜息肉患者中宮腔鏡確診IUA 21例（13.1%）， 其中鏡下松懈10例（47.6%）;黏膜下肌瘤患者中宮腔鏡確診IUA 59例（20.3%）， 其中鏡下松懈32例（54.2%）。IUA、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤術后確診IUA患者術后3個月IUA評分分別為（5.42±2.63）、（3.21±2.34）、（3.79±2.35）分， 均低于術前的（9.15±1.25）、（9.86±1.48）、（9.62±1.53）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。在550例患者中， 有7例在初次手術中出現了水電解質紊亂， 均為使用葡萄糖膨宮液而出現低鈉血癥， 經過對癥處理后痊愈， 無需重癥監護。無子宮穿孔病例發生。結論 IUA是宮腔鏡術后的較為常見的并發癥， 早期二次宮腔鏡檢查是診斷和治療新發生的IUA的簡便有效的方法， 值得臨床推廣。

【關鍵詞】 二次宮腔鏡;宮腔粘連;宮腔鏡松解;宮腔鏡切除

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2020.26.014

【Abstract】 Objective? ?To evaluate the prevalence of intrauterine adhesion （IUA） developing in women undergoing hysteroscopic resection for intraterine adhesions， endometrial polyps， submucosal fibroids， endometrial polyps or submucosal myoma and test the efficacy of second-look hysteroscopy for diagnosing and treating post-surgical intrauterine adhesions. Methods? ?There were 550 patients of childbearing age who were diagnosed with post-surgical intrauterine adhesions， endometrial polyps or submucosal fibroids who voluntarily received second hysteroscopy as study subjects The results of the second hysteroscopy and the occurrence of complications were analyzed， and the intrauterine adhesion scores before surgery and 3 months after surgery were compared. Results? ?In patients with intrauterine adhesions， 32 cases （32.3%） were diagnosed with IUA under hysteroscopy， of which 28 cases （87.5%） received microscopic lysis; in patients with endometrial polyps， 21 cases （13.1%） were diagnosed with IUA under hysteroscopy， and 10 cases （ 47.6%） received microscopic lysis; among patients with submucosal fibroids， 59 cases （20.3%） were diagnosed with IUA under hysteroscopy， of which?32 cases （54.2%） received microscopic lysis. 3 months after surgery， the intrauterine adhesion scores of IUA patients after surgery for intraterine adhesions， endometrial polyps， submucosal fibroids were （5.42±2.63）， （3.21±2.34） and （3.79±2.35） points， which was lower than that before surgery （9.15±1.25）， （9.86±1.48） and （9.62±1.53） points， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Among the 550 patients， 7 cases had water and electrolyte disturbances during the initial surgery， all of which were hyponatremia due to the use of dextrose uterine solution， and recovered after symptomatic treatment without intensive care. No cases of uterine perforation occurred. Conclusion? ?IUA is a relatively common complication after hysteroscopy. The early second-look hysteroscopy is a simple and effective method to diagnose and treat newly-occurring IUA， and it is worthy of clinical promotion.

【Key words】 Second-look hysteroscopy; Intrauterine adhesions; Hysteroscopic lysis; Hysteroscopic resection

IUA是子宮壁之間的炎癥反應導致的子宮腔閉塞， 可以是部分粘連或完全粘連（Asherman綜合征）[1]。IUA常繼發于多次人工流產、剖宮產、子宮肌瘤切除、宮腔鏡息肉切除術后[2]。少數情況下， IUA也可能繼發于感染， 如生殖器結核、子宮內膜炎等[3]。IUA可能會引起慢性腹痛、月經異常、流產、胎膜早破、早產或胎盤植入[4]。此外， IUA是繼發性不孕的主要原因之一， 在不育婦女中進行宮腔鏡檢查時的發生率為1.7%～7.0%[5]。而IUA松解后可以明顯提高生育率[6， 7]。目前， 宮腔鏡檢查是診斷和治療IUA的金標準[8]。根據中國IUA診斷分級評分標準， IUA可以分為輕、中、重度[9]。本文的研究目的是評估宮腔鏡手術治療IUA、子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤后患者出現IUA的發生率， 并評價二次宮腔鏡在診斷和治療術后粘連中的功效。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2018年1月～2019年12月在深圳市南山區婦幼保健院接受手術的550例診斷為IUA、子宮內膜息肉或黏膜下肌瘤的術后自愿接受二次宮腔鏡檢查的育齡患者臨床資料進行回顧性分析。年齡18～45歲。包括IUA術后99例， 子宮內膜息肉術后160例， 黏膜下肌瘤術后291例。所有患者一般資料見表1。306例患者常規行二次宮腔鏡檢查的平均時間為術后11.2周;244例患者因其他原因（如不孕篩查、體外人工受孕前、子宮內膜非典型增生、功能失調性子宮出血）進行二次宮腔鏡檢查的平均時間為術后45.7周。所有患者均簽署了知情同意書， 以授權對其匿名數據進行進一步分析， 本研究得到醫院倫理委員會的批準。

1. 2 手術方法 初次宮腔鏡手術選取月經干凈3～7 d內、在全身麻醉下進行。術前30 min預防性使用抗菌藥物， Storz宮腔鏡系統， 手術采用6 mm或10 mm的0°鏡頭， 經擴張器擴張后， 用機械分離法或單極電刀或雙極電刀切除， 膨宮液使用0.9%氯化鈉注射液（機械分離法、雙極電刀）或5%葡萄糖注射液（單極電刀）， 操作后再應用醫用幾丁糖凝膠防粘連。不使用宮內節育器。二次宮腔鏡方法同第一次。

1. 3 術后治療 術后第2天給予戊酸雌二醇（拜耳醫藥保健有限公司）2 mg， 2次/d， 連續21 d;服藥第12天起加服地屈孕酮片（荷蘭Abbott Biologicals B.V.）10 mg，?2次/d， 連續10 d， 停藥9 d。藥物治療3個周期后， 復查宮腔鏡。

1. 4 觀察指標及判定標準 分析患者二次宮腔鏡結果、并發癥發生情況， 比較手術前、手術后3個月IUA評分。根據中國IUA診斷分級評分標準[9]， 輕度：總分0～8分;中度：總分9～18分;重度：總分19～28分[9]。見表2。

1. 5 統計學方法 采用SPSS13.0統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（ x-±s）表示， 采用t檢驗。P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2. 1 二次宮腔鏡結果 IUA患者中宮腔鏡確診IUA 32例（32.3%）， 其中鏡下松懈28例（87.5%）;子宮內膜息肉患者中宮腔鏡確診IUA 21例（13.1%）， 其中鏡下松懈10例（47.6%）;黏膜下肌瘤患者中宮腔鏡確診IUA?59例（20.3%）， 其中鏡下松懈32例（54.2%）。見表3。

2. 2 手術前后IUA評分對比 IUA、子宮內膜息肉、黏膜下肌瘤術后確診IUA患者術后3個月IUA評分分別為（5.42±2.63）、（3.21±2.34）、（3.79±2.35）分， 均低于術前的（9.15±1.25）、（9.86±1.48）、（9.62±1.53）分， 差異均具有統計學意義（P<0.05）。見表4。

2. 3 并發癥發生情況 在550例患者中， 有7例在初次手術中出現了水電解質紊亂， 均為使用葡萄糖膨宮液而出現低鈉血癥， 經過對癥處理后痊愈， 無需重癥監護。無子宮穿孔病例發生。

3 討論

本研究顯示， IUA是宮腔鏡手術后的較為常見的并發癥， 二次宮腔鏡檢查的發生率為20.4%， 其中62.5%的患者可以同時行鏡下松解。因此， 宮腔鏡術后早期進行二次宮腔鏡檢查有一定的必要性。

既往很少有研究將二次宮腔鏡檢查作為術后IUA的預防措施。Yang等[10]報告了153例因單發或多發子宮肌瘤接受宮腔鏡切除術的患者， 患者根據不同的IUA預防策略分為四組， 二次宮腔鏡診斷在術后1～3個月進行， 結果表明肌瘤切除術后患者的IUA很常見， 但早期接受了宮腔鏡診療的7例婦女均未見粘連。Pabuccu等[11]將71例婦女在接受宮腔鏡下粘連松解術后均置入宮內節育器（IUD）+2個月的雌激素和孕激素治療， 然后將患者隨機分為兩組， 一組35例患者在術后2個月進行二次鏡檢， 另一組36例患者在術后1周就接受二次鏡檢。結果發現后者的IUA復發率為10.9%， 明顯低于前者的82.9%（P<0.05）。這說明早期行二次宮腔鏡檢查可以提高IUA松解術的成功率。Robinson等[12]回顧性評估了24例初次接受宮腔鏡粘連松解+激素治療、二期接受柔性宮腔鏡檢查的IUA患者， 發現22/24（92%）的患者有所改善。

關于二次鏡檢的最佳時間尚無定論， Sebbag等[3]的研究中常規行二次鏡檢的平均時間為術后10.5周。另外一些學者也認為早期鏡檢對于預防新發生的粘連具有積極意義[3， 12]。Shokeir等[13]從病理學的角度指出， 手術后早期形成的粘連組織不同于時間較長的陳舊性粘連組織， 新發生的IUA主要是Ⅰ級和Ⅱ/Ⅲ級的粘連。實際鏡檢中也能發現早期單憑宮腔鏡鏡頭即可松解新發生的粘連， 因為這種粘連是較為菲薄的膜性;而時間較長的陳舊性IUA的粘連肥厚、呈纖維條索狀， 往往需要電刀松解[14]。

目前， 預防IUA的方法如防粘連凝膠是確實有效的， 但其對妊娠的影響未知[15]。有研究對比了單極電刀和雙極電刀松解IUA的差異， 結果提示雙極電刀可能優于單極電刀， 復發率更低[16]。其他預防手段如IUD和激素的療效難以準確評估， 因為這些措施往往是跟其他方法聯用[5];僅有一項低等級的隨機研究對比了宮腔鏡術后IUD聯合或不聯合雌激素的療效， 但結果未見明顯差異[17]?？傊?未來還需要前瞻性隨機對照研究來評估各種預防措施， 但本次的結果提示早期二次宮腔鏡檢查可能是一種有效的預防IUA的手段。

本研究的主要缺點是其回顧性設計， 沒有收集治療后的生育率數據。同時因為自身的局限性， 雖然作者盡可能向患者說明盡早行二次鏡檢的必要性， 但本研究中的二次鏡檢的時間跨度仍較大， 同時本研究并未對粘連組織進行分型。這些不足之處將在后續研究中加以改進。

綜上所述， 二次宮腔鏡檢查是診斷和去除新發生的IUA的簡便有效的方法。宮腔鏡檢查可以防止IUA的發展， 從而改善生殖結局。對于所有在術后6周內因子宮肌瘤， 息肉或IUA而接受宮腔鏡手術的患者， 建議常規行早期二次宮腔鏡檢查。

參考文獻

[1] Asherman JG. Amenorrhoea traumatica （atretica）. J Obstet Gynaecol Br Emp， 1948， 55（1）：23-30.

[2] Dreisler E， Kjer JJ. Ashermans syndrome： current perspectives on diagnosis and management. Int J Womens Health， 2019（11）：191-198.

[3] Sebbag L， Even M， Fay S， et al. Early Second-Look Hysteroscopy： Prevention and Treatment of Intrauterine Post-surgical Adhesions. Front Surg， 2019（6）：50.

[4] 劉帥婷， 楊晶珍， 李梅， 等. 宮腔鏡電切術后兩種不同方法預防再粘連的臨床效果觀察. 當代醫學， 2018（1）：145-147.

[5] Di Spiezio Sardo A， Calagna G， Scognamiglio M， et al. Prevention of intrauterine post-surgical adhesions in hysteroscopy. A systematic review. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol， 2016（203）：182-192.

[6] Deng K， Song XH， Han XM， et al. Optimal waiting period for fresh embryo transfer after hysteroscopic adhesiolysis： a retrospective cohort study. Chin Med J （Engl）， 2019， 132（19）：2333-2339.

[7] Wang X， Yi J， Xie X， et al. Factors affecting pregnancy outcomes following the surgical removal of intrauterine adhesions and subsequent in vitro fertilization and embryo transfer. Exp Ther Med， 2019， 18（5）：3675-3680.

[8] Abr OMS， Podgaec S， Dias JA， et al. AAGL Practice Report： Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Endometrial Polyps. Journal of Minimally Invasive Gynecology， 2012， 19（1）：3-10.

[9] 中華醫學會婦產科學分會. 宮腔粘連臨床診療中國專家共識. 中華婦產科雜志， 2015， 50（12）：881-887.

[10] Yang JH， Chen MJ， Wu MY， et al. Office hysteroscopic early lysis of intrauterine adhesion after transcervical resection of multiple apposing submucous myomas. Fertil Steril， 2008， 89（5）：1254-1259.

[11] Pabuccu R， Onalan G， Kaya C， et al. Efficiency and pregnancy outcome of serial intrauterine device-guided hysteroscopic adhesiolysis of intrauterine synechiae. Fertil Steril， 2008， 90（5）：1973-1977.

[12] Robinson JK， Colimon LM， Isaacson KB. Postoperative adhesiolysis therapy for intrauterine adhesions （Asherman's syndrome）. Fertil Steril， 2008， 90（2）：409-414.

[13] Shokeir TA， Fawzy M， Tatongy M. The nature of intrauterine adhesions following reproductive hysteroscopic surgery as determined by early and late follow-up hysteroscopy： clinical implications. Arch Gynecol Obstet， 2008， 277（5）：423-427.

[14] Yamamoto N， Takeuchi R， Izuchi D， et al. Hysteroscopic adhesiolysis for patients with Asherman's syndrome： menstrual and fertility outcomes. Reprod Med Biol， 2013， 12（4）：159-166.

[15] Cheong Y， Bailey S， Forbes J. Randomized Controlled Trial of Hyalobarrier? Versus No Hyalobarrier? on the Ovulatory Status of Women with Periovarian Adhesions： A Pilot Study. Adv Ther， 2017， 34（1）：199-206.

[16] Touboul C， Fernandez H， Deffieux X， et al. Uterine synechiae after bipolar hysteroscopic resection of submucosal myomas in patients with infertility. Fertil Steril， 2009， 92（5）：1690-1693.

[17] Tonguc EA， Var T， Yilmaz N， et al. Intrauterine device or estrogen treatment after hysteroscopic uterine septum resection. Int J Gynaecol Obstet， 2010， 109（3）：226-229.

[收稿日期：2020-04-20]